Studiare l'efficacia e la sicurezza del misoprostolo mediante vie sublinguali per l'induzione del travaglio (SL-IOL)

L'induzione del travaglio è un intervento destinato ad avviare artificialmente la contrazione uterina nelle donne in gravidanza che non sono in travaglio. È pratica comune interrompere la gravidanza a 41 settimane di gestazione e partorire il feto quando la continuazione della gravidanza non è più considerata sicura.

I metodi di induzione possono essere non farmacologici o farmacologici. Le prostaglandine e l'ossitocina sono i farmaci comunemente usati per l'induzione del travaglio.

Le prostaglandine sono l'attuale farmaco di scelta e sono state utilizzate per l'induzione del travaglio nelle donne in gravidanza con una cervice sfavorevole. Il misoprostolo è un analogo sintetico della prostaglandina E1 ed è stato ampiamente e con successo utilizzato per l'induzione del travaglio grazie alla sua efficacia, basso costo e stabilità a temperatura ambiente. Il misoprostolo può essere utilizzato per via orale, vaginale o sublinguale per l'induzione del travaglio. Tra i quali il misoprostolo vaginale è stato ampiamente utilizzato e ha dimostrato di essere un metodo efficace di induzione del travaglio. La via sublinguale del misoprostolo è ugualmente sicura ed efficace per l'induzione del travaglio. Infatti, la via sublinguale della somministrazione di misoprostolo risulta essere più efficace nell'induzione del travaglio rispetto alla via vaginale. Questa via sublinguale è allettante per diversi motivi, tra cui la praticità, la facilità di somministrazione e una maggiore accettabilità da parte del paziente. Contrariamente alla somministrazione per via vaginale di misoprostolo, la via sublinguale evita ripetuti esami vaginali che rappresentano un fattore di rischio per la sepsi neonatale.

In Bhutan il misoprostolo vaginale è ampiamente utilizzato dai ginecologi per l'induzione del travaglio. Il tasso di sepsi neonatale è di 19 per 1000 in Bhutan, che è il più alto in Asia. L'alto tasso di sepsi neonatale in Bhutan risulta essere associato a ripetuti esami vaginali eseguiti durante la gravidanza per somministrare la dose di misoprostolo.

Nessuno studio è stato condotto in Bhutan per scoprire la sicurezza e l'efficacia dell'uso di misoprostolo per via vaginale né esiste alcuno studio sull'uso sublinguale di misoprostolo per l'induzione del travaglio.

Pertanto, questo studio è stato sviluppato per esplorare se il misoprostolo sublinguale possa essere provato come una nuova opzione per l'induzione del travaglio confrontando l'efficacia della somministrazione di misoprostolo sublinguale con misoprostolo vaginale per l'induzione del travaglio a termine e post termine gravidanze.

Si tratterà di uno studio clinico randomizzato con un disegno parallelo (randomizzazione semplice).

Lo studio sarà condotto presso il Phuentsholing General Hospital, Chukha, Bhutan.

La durata dello studio sarà di sei mesi a partire dal 1 giugno al 30 novembre 2021.

Per lo studio, tutti i primigravidi a 41 o più settimane di gravidanza ricoverati nel reparto di ginecologia dell'ospedale di Phuentsholing saranno contattati per partecipare.

Le donne in gravidanza Primigravid che hanno acconsentito volontariamente saranno reclutate per lo studio. La popolazione dello studio verrà inserita casualmente in due gruppi mediante randomizzazione semplice come segue:

Gruppo 1- Indurre il travaglio con misoprostolo 25µg per via sublinguale; Gruppo 2- Per indurre il travaglio con misoprostolo 25µg per via vaginale.

I ricercatori e i partecipanti allo studio non saranno accecati; tuttavia, gli statistici che analizzeranno i dati saranno ciechi per evitare possibili pregiudizi nel trarre le inferenze.

La dimensione del campione è calcolata sulla base dei risultati di uno studio precedente che aveva riportato una differenza statisticamente significativa dell'induzione media all'intervallo di consegna tra il gruppo sublinguale e l'uso per via vaginale del gruppo misoprostolo (P <0,001). L'intervallo medio di induzione al parto di 13,1 ± 4,1 ore per il gruppo sublinguale rispetto a 17,9 ± 5,4 ore per il gruppo vaginale(21). Con un errore del 5% e una potenza dell'80%, la dimensione del campione viene determinata utilizzando il software PASS (Power Analysis and Sample Size Software) 2021.

La dimensione totale del campione è 24 dal calcolo utilizzando i risultati della ricerca precedente.

Pertanto, l'attuale ricerca recluterà 20 partecipanti allo studio in ciascun gruppo; gruppo 1 (n=20) e gruppo 2 (n=20).

La tecnica di campionamento sarà un campionamento non intenzionale.

Il consenso informato scritto sarà ottenuto dai partecipanti.

Dopo aver ottenuto l'autorizzazione etica dal Research Ethical Board of Health (REBH), Ministero della Salute, Thimphu, Bhutan; le donne incinte che sono ricoverate nel reparto di ginecologia per induzione del travaglio per vari motivi saranno contattate e raccoglieranno un'anamnesi dettagliata, esamineranno i documenti medici precedenti e condurranno un esame generale e ostetrico pertinente. Questa procedura verrà eseguita per garantire la corretta datazione della gravidanza (per evitare di indurre il pretermine), per riconfermare le indicazioni per l'induzione del travaglio e per escludere controindicazioni al parto vaginale. Le donne incinte Primigravid a 41 o più settimane di gravidanza saranno consigliate e spiegate sullo scopo, gli obiettivi, i metodi, i risultati e i benefici della ricerca. Se sono disposti a partecipare alla ricerca, sarà ottenuto il consenso informato scritto. Saranno applicati i criteri di ammissibilità e le madri in gravidanza che soddisfano i criteri di inclusione saranno reclutate per lo studio dal 1 giugno al 30 novembre 2021.

Le donne incinte iscritte verranno quindi assegnate casualmente in due gruppi mediante metodi di lotteria. Alle mamme incinte iscritte verrà chiesto di ritirare dalla cassetta della lotteria un foglio arrotolato che determinerà il gruppo di studio della materia. Il gruppo 1 riceverà misoprostolo 25 µg per via sublinguale e il gruppo 2 riceverà misoprostolo 25 µg per via vaginale. La via sublinguale comporta il posizionamento del misoprostolo nello spazio sublinguale sotto la lingua e la via vaginale comporta il posizionamento del misoprostolo all'interno del fornice posteriore della vagina.

Prima di iniziare la prima dose di somministrazione di misoprostolo, verrà eseguita una cardiotocografia (CTG) per garantire che il tracciato della frequenza cardiaca fetale sia rassicurante e verrà eseguito un esame vaginale per valutare il punteggio di Bishop in entrambi i gruppi.

L'esame vaginale verrà eseguito da un'infermiera femminile mantenendo la privacy ottimale. Se la frequenza cardiaca fetale è rassicurante e il punteggio di Bishop è sfavorevole, inizierà l'induzione del travaglio con misoprostolo. Entrambi i gruppi riceveranno una dose ripetuta di misoprostolo 25 µg ogni 4 ore fino a un massimo di 6 dosi. Il farmaco verrà somministrato per via sublinguale o vaginale secondo il gruppo assegnato dall'infermiera.

Le donne incinte non saranno mai lasciate incustodite una volta iniziata l'induzione del travaglio. Verrà effettuato un attento monitoraggio della frequenza cardiaca fetale e dell'attività uterina per 30 minuti dopo ogni dose di misoprostolo per entrambi i gruppi di studio. Questo per cercare cambiamenti nella frequenza cardiaca fetale e per la diagnosi precoce di rari casi di iperstimolazione uterina con la concentrazione massima di misoprostolo nella circolazione. Se c'è iperstimolazione uterina (presenza di cinque o più contrazioni per 10 minuti per almeno 20 minuti) il paziente sarà monitorato con CTG continuo, mettere il paziente in posizione laterale sinistra, somministrare ossigeno (8-10 L/min) e idratare con fluidi EV . Se l'iperstimolazione non si risolve e la frequenza cardiaca fetale anomala persiste (assenza di accelerazione, presenza di decelerazione tardiva o variabile, variabilità ridotta, bradicardia o tachicardia) Inj. verranno somministrati salbutamolo 100 µg EV in 1-2 minuti. Se il CTG rimane indicativo di compromissione fetale nonostante la gestione dell'iperstimolazione, la gravidanza verrà interrotta con taglio cesareo d'urgenza.

Prima di ripetere la dose di misoprostolo, verrà ripetuto il CTG per garantire un rassicurante tracciato della frequenza cardiaca fetale in entrambi i gruppi. Per il gruppo 2 l'esame vaginale verrà eseguito ogni 4 ore per valutare il punteggio di Bishop e per somministrare una dose ripetuta di misoprostolo per via vaginale. Per il gruppo 1, non verrà eseguito un esame vaginale ripetuto, ma la dose ripetuta di misoprostolo verrà posizionata nello spazio sublinguale sotto la lingua. La dose ripetuta di misoprostolo verrà somministrata solo se il tracciato della frequenza cardiaca fetale è rassicurante e non vi è alcuna contrazione uterina o dolore del travaglio. Se il tracciato della frequenza cardiaca fetale non è rassicurante (sofferenza fetale), la dose ripetuta di misoprostolo verrà trattenuta e le madri in gravidanza verranno messe in posizione laterale sinistra, verranno somministrati fluidi EV (cristalloidi) per idratare, verrà somministrato ossigeno maschera facciale a 6-10L/min e CTG verrà ripetuto dopo 30 minuti. Se il tracciato della frequenza cardiaca fetale non è ancora rassicurante (le caratteristiche di sofferenza fetale persistono) anche dopo la gestione con idratazione e somministrazione di ossigeno, la gravidanza verrà interrotta con taglio cesareo di emergenza.

Se il tracciato della frequenza cardiaca fetale torna a uno stato rassicurante dopo l'idratazione e l'ossigenazione, la dose di misoprostolo verrà riavviata. Una volta iniziata la contrazione uterina o il dolore del travaglio, la dose ripetuta di misoprostolo verrà trattenuta e verrà eseguito un esame vaginale per entrambi i gruppi di studio per valutare il punteggio Bishop. Una volta che la cervice diventa matura o il punteggio di Bishop è favorevole, e in assenza di contrazione uterina o dolore del travaglio, l'induzione con ossitocina verrà eseguita dopo 4 ore dall'ultima dose di somministrazione di misoprostolo.

Una volta che il paziente è in travaglio attivo, verrà eseguito l'aumento con ossitocina se vi è una contrazione uterina inadeguata. Il processo del travaglio sarà attentamente monitorato per la progressione del travaglio e per valutare le condizioni fetali e materne utilizzando il partografo. Verrà eseguita la gestione attiva di routine della terza fase del travaglio.

Il neonato verrà valutato per il punteggio di Apgar a 1 minuto e di nuovo a 5 minuti dopo la nascita.

In entrambi i gruppi di studio se il travaglio non viene indotto anche dopo 6 dosi di misoprostolo (induzione fallita) e se il punteggio di Bishop è sfavorevole; l'induzione con il catetere di Foley sarà offerta alla madre incinta. Il catetere di Foley (16F) verrà posizionato per via transcervicale e si gonfierà il palloncino con 30-50 ml di acqua. A meno che il palloncino non venga espulso, viene tenuto in situ per 12 ore. Dopo 12 ore il catetere di Foley verrà rimosso sgonfiando il palloncino. Se il travaglio non viene indotto o il punteggio Bishop è sfavorevole anche dopo l'induzione meccanica con il catetere di Foley, la gravidanza verrà interrotta con taglio cesareo.

Dopo il parto, e quando le madri saranno libere dal dolore, verrà chiesto loro di dare un punteggio sulla scala del punteggio di soddisfazione sull'induzione del percorso del travaglio che hanno ricevuto.

Il questionario pre-testato somministrato dall'intervistatore verrà utilizzato per raccogliere i dati. Il pre-test del questionario sarà fatto al personale infermieristico del reparto di ginecologia.

L'esito primario è misurare il numero di madri incinte che hanno un parto vaginale entro 24 ore dall'induzione.

I risultati secondari sono; per scoprire il tempo impiegato dall'induzione al parto, per scoprire i dosaggi totali di misoprostolo necessari per l'induzione, per scoprire gli esiti materni e neonatali, per misurare il punteggio di soddisfazione e per analizzare il punteggio di Apgar alla nascita.

La proposta di studio è presentata al Research Ethical Board of Health (REBH), Ministero della Salute, Thimphu, per l'autorizzazione etica e una revisione accelerata. La ricerca inizierà solo dopo aver ottenuto l'autorizzazione etica.

I dati raccolti verranno acquisiti e inseriti due volte utilizzando Epidata 3.1.2 (Odense, Danimarca) e validato per evitare errori di inserimento dei dati. I dati verranno quindi esportati in formato SPSS per ulteriori analisi. I dati saranno analizzati utilizzando SPSS versione 23. Per descrivere le variabili dello studio verranno utilizzati comandi statistici descrittivi come frequenze, percentuali, media, mediana, intervallo di confidenza e deviazione standard. Il test Chi-quadrato verrà utilizzato per le variabili di risultato delle variabili categoriali. Il test t di Student sarà impiegato per un valore p <0,05 sarà considerato statisticamente significativo con intervallo di confidenza del 95%.