Badanie skuteczności i bezpieczeństwa Mizoprostolu drogą podjęzykową w celu wywołania porodu (SL-IOL)

Indukcja porodu to interwencja mająca na celu sztuczne wywołanie skurczów macicy u kobiet w ciąży, które nie są w trakcie porodu. Powszechną praktyką jest przerywanie ciąży w 41. tygodniu ciąży i poród, gdy kontynuacja ciąży nie jest już uważana za bezpieczną.

Metody indukcji mogą być niefarmakologiczne lub farmakologiczne. Prostaglandyny i oksytocyna są powszechnie stosowanymi lekami do indukcji porodu.

Prostaglandyny są obecnie lekiem z wyboru i były stosowane do indukcji porodu u ciężarnych z niekorzystną szyjką macicy. Mizoprostol jest syntetycznym analogiem prostaglandyny E1 i był szeroko i skutecznie stosowany do indukcji porodu ze względu na swoją skuteczność, niski koszt i stabilność w temperaturze pokojowej. Mizoprostol można stosować doustnie, dopochwowo lub podjęzykowo w celu wywołania porodu. Wśród nich mizoprostol dopochwowy był szeroko stosowany i okazał się skuteczną metodą indukcji porodu. Podjęzykowa droga mizoprostolu jest równie bezpieczna i skuteczna w indukcji porodu. W rzeczywistości stwierdzono, że podjęzykowa droga podania mizoprostolu jest bardziej skuteczna w indukcji porodu w porównaniu z drogą dopochwową. Ta droga podjęzykowa jest atrakcyjna z kilku powodów, w tym wygody, łatwości podawania i większej akceptacji pacjenta. W przeciwieństwie do podawania misoprostolu dopochwowo, droga podjęzykowa pozwala uniknąć powtarzanego badania przezpochwowego, które jest czynnikiem ryzyka sepsy u noworodków.

W Bhutanie dopochwowo mizoprostol jest szeroko stosowany przez ginekologów do indukcji porodu. Wskaźnik sepsy noworodków wynosi 19 na 1000 w Bhutanie i jest najwyższy w Azji. Stwierdzono, że wysoki wskaźnik posocznicy noworodków w Bhutanie jest związany z powtarzanym badaniem pochwy wykonywanym w czasie ciąży w celu podania dawki mizoprostolu.

W Bhutanie nie przeprowadzono żadnych badań dotyczących bezpieczeństwa i skuteczności dopochwowego stosowania mizoprostolu, ani też nie ma żadnych badań dotyczących podjęzykowego stosowania mizoprostolu w celu wywołania porodu.

Dlatego niniejsze badanie opracowano w celu zbadania, czy podjęzykowy mizoprostol można wypróbować jako nową opcję indukcji porodu, porównując skuteczność podawania mizoprostolu podjęzykowego z mizoprostolem dopochwowym w celu wywołania porodu w czasie ciąży i po porodzie.

Będzie to randomizowane badanie kliniczne o równoległym projekcie (prosta randomizacja).

Badanie zostanie przeprowadzone w Szpitalu Ogólnym Phuentsholing w Chukha w Bhutanie.

Studia będą trwać sześć miesięcy, począwszy od 1 czerwca do 30 listopada 2021 r.

Do badania zostaną zaproszone wszystkie pierworodki w 41 lub więcej tygodniach ciąży przyjęte na oddział ginekologii szpitala Phuentsholing.

Do badania zostaną zrekrutowane kobiety w ciąży, które wyraziły dobrowolną zgodę. Badana populacja zostanie losowo podzielona na dwie grupy poprzez prostą randomizację w następujący sposób:

Grupa 1 – Indukcja porodu za pomocą podjęzykowo 25 µg mizoprostolu; Grupa 2 – Indukcja porodu za pomocą mizoprostolu 25 µg dopochwowo.

Naukowcy i uczestnicy badania nie zostaną zaślepieni; jednak statystycy, którzy będą analizować dane, zostaną zaślepieni, aby uniknąć możliwej stronniczości w wyciąganiu wniosków.

Wielkość próby oblicza się na podstawie wyników poprzedniego badania, które wykazało statystycznie istotną różnicę średniego okresu indukcji do porodu między grupą podjęzykową a grupą stosującą dopochwowo mizoprostol (P<0,001). Średni czas indukcji do porodu 13,1±4,1 godziny dla grupy podjęzykowej w porównaniu do 17,9±5,4 godziny dla grupy dopochwowej(21). Przy 5% błędzie i 80% mocy wielkość próbki jest określana za pomocą oprogramowania PASS (Power Analysis and Sample Size Software) 2021.

Całkowita wielkość próby wynosi 24 na podstawie obliczeń z wykorzystaniem poprzedniego wyniku badań.

Dlatego obecne badania będą rekrutować 20 uczestników badania w każdej grupie; grupa 1 (n=20) i grupa 2 (n=20).

Technika doboru próby będzie niecelowa.

Od uczestników zostanie uzyskana pisemna świadoma zgoda.

Po uzyskaniu zezwolenia etycznego od Rady ds. Etyki Badań Zdrowia (REBH), Ministerstwa Zdrowia, Thimphu, Bhutan; kobiety ciężarne przyjmowane na oddział ginekologiczny w celu wywołania porodu z różnych przyczyn zostaną poddane szczegółowemu wywiadowi, przeanalizują dotychczasową dokumentację medyczną oraz przeprowadzą odpowiednie badania ogólne i położnicze. Procedura ta zostanie wykonana w celu zapewnienia prawidłowego datowania ciąży (aby uniknąć wywołania porodu przedwczesnego), ponownego potwierdzenia wskazań do indukcji porodu oraz wykluczenia przeciwwskazań do porodu drogą pochwową. Pierworodne kobiety w ciąży w 41 lub więcej tygodniach ciąży otrzymają porady i wyjaśnienia dotyczące celu badań, celów, metod, wyników i korzyści. Jeśli wyrażą chęć udziału w badaniu, uzyskana zostanie pisemna świadoma zgoda. Zastosowane zostaną kryteria kwalifikacyjne, a ciężarne matki, które spełnią kryteria włączenia, zostaną zrekrutowane do badania w okresie od 1 czerwca do 30 listopada 2021 r.

Zarejestrowane kobiety w ciąży zostaną następnie losowo przydzielone do dwóch grup metodami loterii. Zgłoszone matki w ciąży zostaną poproszone o pobranie z urny rolki papieru, która określi grupę badaną przedmiotu. Grupa 1 otrzyma mizoprostol 25 µg drogą podjęzykową, a grupa 2 otrzyma misoprostol 25 µg drogą dopochwową. Droga podjęzykowa polega na umieszczeniu mizoprostolu w przestrzeni podjęzykowej pod językiem, a droga dopochwowa polega na umieszczeniu misoprostolu w tylnym sklepieniu pochwy.

Przed rozpoczęciem podawania pierwszej dawki mizoprostolu zostanie wykonana kardiotokografia (KTG) w celu upewnienia się, że zapis tętna płodu jest uspokajający, oraz zostanie przeprowadzone badanie pochwy w celu oceny skali Bishopa w obu grupach.

Badanie pochwy zostanie przeprowadzone przez pielęgniarkę zachowującą optymalną prywatność. Jeśli tętno płodu jest uspokajające, a wynik Bishopa jest niekorzystny, rozpocznie się indukcja porodu za pomocą mizoprostolu. Obie grupy otrzymają powtarzaną dawkę mizoprostolu 25 µg co 4 godziny, maksymalnie do 6 dawek. Lek będzie podawany podjęzykowo lub dopochwowo zgodnie z przydzieloną grupą przez pielęgniarkę.

Kobiety w ciąży nigdy nie zostaną pozostawione bez opieki, gdy rozpocznie się indukcja porodu. Ścisłe monitorowanie tętna płodu i czynności macicy będzie wykonywane przez 30 minut po każdej dawce mizoprostolu dla obu grup badawczych. Ma to na celu poszukiwanie zmian częstości akcji serca płodu oraz wczesne wykrywanie rzadkiego występowania hiperstymulacji macicy przy szczytowym stężeniu mizoprostolu w krążeniu. W przypadku hiperstymulacji macicy (obecność pięciu lub więcej skurczów na 10 minut przez co najmniej 20 minut) pacjentka będzie monitorowana za pomocą ciągłego KTG, ułożona na lewym boku, podawana tlen (8-10 l/min) i nawadniana płynami dożylnymi . Jeśli hiperstymulacja nie ustępuje i utrzymuje się nieprawidłowa czynność serca płodu (brak akceleracji, obecność późnego lub zmiennego opóźnienia, zmniejszona zmienność, bradykardia lub tachykardia) Inj. zostanie podany salbutamol w dawce 100 µg dożylnie w ciągu 1-2 minut. Jeśli KTG nadal sugeruje zagrożenie płodu pomimo postępowania w przypadku hiperstymulacji, ciąża zostanie przerwana przez cesarskie cięcie w trybie pilnym.

Przed powtórzeniem dawki mizoprostolu należy powtórzyć KTG, aby upewnić się, że zapis tętna płodu w obu grupach jest pewny. Dla grupy 2 badanie dopochwowe będzie wykonywane co 4 godziny w celu oceny skali Bishopa i podania kolejnej dawki mizoprostolu drogą dopochwową. W przypadku grupy 1 nie będzie przeprowadzane powtarzane badanie pochwy, lecz powtórzona dawka mizoprostolu zostanie umieszczona w przestrzeni podjęzykowej pod językiem. Powtórna dawka mizoprostolu zostanie podana tylko wtedy, gdy zapis tętna płodu jest uspokajający i nie ma skurczów macicy ani bólu porodowego. Jeśli pomiar tętna płodu nie daje spokoju (niepokój płodu), należy wstrzymać ponowną dawkę mizoprostolu, a ciężarne matki ułożyć na lewym boku, podać dożylnie płyny (krystaloidy) w celu nawodnienia, tlen będzie podawany przez maska ​​na twarz przy przepływie 6-10 l/min, a KTG zostanie powtórzone po 30 minutach. Jeśli zapis tętna płodu nadal nie jest uspokajający (utrzymują się objawy zagrożenia płodu), nawet po nawodnieniu i podaniu tlenu, ciąża zostanie przerwana przez cesarskie cięcie w trybie pilnym.

Jeśli pomiar tętna płodu powróci do stanu uspokajającego po nawodnieniu i natlenieniu, dawka mizoprostolu zostanie wznowiona. Po rozpoczęciu skurczu macicy lub bólu porodowego powtórna dawka mizoprostolu zostanie wstrzymana i zostanie przeprowadzone badanie pochwy dla obu grup badawczych w celu oceny wyniku Bishopa. Gdy szyjka macicy dojrzeje lub wynik w skali Bishopa jest korzystny i jeśli nie występują skurcze macicy ani ból porodowy, indukcję oksytocyną przeprowadza się po 4 godzinach od podania ostatniej dawki mizoprostolu.

Gdy pacjentka jest już w trakcie czynnego porodu, w przypadku niewystarczającego skurczu macicy zostanie przeprowadzone podawanie oksytocyny. Proces porodu będzie ściśle monitorowany pod kątem postępu porodu oraz oceny stanu płodu i matki za pomocą partografu. Zostanie przeprowadzone rutynowe aktywne zarządzanie trzecim etapem porodu.

Noworodek zostanie oceniony w skali Apgar po 1 minucie i ponownie po 5 minutach od urodzenia.

W obu badanych grupach, jeśli poród nie został wywołany nawet po 6 dawkach mizoprostolu (nieudana indukcja) i jeśli wynik w skali Bishopa jest niekorzystny; ciężarnej matce zostanie zaproponowana indukcja cewnikiem Foleya. Cewnik Foleya (16F) zakłada się przezszyjkowo i napełnia balon 30-50 ml wody. O ile balon nie wysunie się, pozostaje na miejscu przez 12 godzin. Po 12 godzinach cewnik Foleya zostanie usunięty poprzez spuszczenie powietrza z balonika. Jeśli poród nie zostanie wywołany lub punktacja Bishopa jest niekorzystna nawet po mechanicznej indukcji cewnikiem Foleya, ciąża zostanie przerwana przez cesarskie cięcie.

Po porodzie, gdy matki ustąpią z bólu, zostaną poproszone o ocenę w skali satysfakcji z otrzymanej indukcji porodu.

Do zebrania danych wykorzystany zostanie wcześniej przetestowany kwestionariusz ankietera. Wstępne badanie kwestionariusza zostanie przeprowadzone przez personel pielęgniarski oddziału ginekologicznego.

Podstawowym wynikiem jest zmierzenie liczby ciężarnych matek, u których doszło do porodu siłami natury w ciągu 24 godzin od indukcji.

Wyniki drugorzędne to; aby dowiedzieć się, ile czasu upłynęło od indukcji do porodu, aby dowiedzieć się, jakie są całkowite dawki mizoprostolu wymagane do indukcji, aby poznać wyniki matki i noworodka, zmierzyć wynik zadowolenia i przeanalizować wynik Apgar po urodzeniu.

Propozycja badania jest przedkładana Radzie ds. Etyki Badań Zdrowia (REBH), Ministerstwu Zdrowia, Thimphu, w celu uzyskania zgody etycznej i przyspieszonej oceny. Badania rozpoczną się dopiero po uzyskaniu zgody etycznej.

Zebrane dane zostaną przechwycone i wprowadzone dwukrotnie za pomocą Epidata 3.1.2 (Odense, Dania) i zweryfikowane w celu uniknięcia błędów przy wprowadzaniu danych. Dane zostaną następnie wyeksportowane do formatu SPSS w celu dalszej analizy. Dane zostaną przeanalizowane przy użyciu SPSS w wersji 23. Polecenia statystyki opisowej, takie jak częstości, wartości procentowe, średnia, mediana, przedział ufności i odchylenie standardowe, zostaną użyte do opisania badanych zmiennych. Test chi-kwadrat zostanie zastosowany dla zmiennych kategorialnych zmiennych wynikowych. Test t-Studenta zostanie zastosowany dla wartości p <0,05, która zostanie uznana za istotną statystycznie z przedziałem ufności 95%.