Estudar a Eficácia e Segurança do Misoprostol por Vias Sublinguais para Indução do Trabalho de Parto (SL-IOL)

A indução do parto é uma intervenção destinada a iniciar artificialmente a contração uterina em mulheres grávidas que não estão em trabalho de parto. É uma prática comum interromper a gravidez com 41 semanas de gestação e entregar o feto quando a continuação da gravidez não é mais considerada segura.

Os métodos de indução podem ser não farmacológicos ou farmacológicos. As prostaglandinas e a ocitocina são as drogas comumente usadas para a indução do trabalho de parto.

As prostaglandinas são a droga de escolha atual e têm sido usadas para indução do parto em mulheres grávidas com colo uterino desfavorável. O misoprostol é um análogo sintético da prostaglandina E1 e tem sido amplamente utilizado com sucesso na indução do parto devido à sua eficácia, baixo custo e estabilidade à temperatura ambiente. O misoprostol pode ser usado por via oral, vaginal ou sublingual para a indução do parto. Entre os quais o misoprostol vaginal tem sido extensivamente utilizado e demonstrado ser um método eficaz de indução do parto. A via sublingual do misoprostol é igualmente segura e eficaz para a indução do parto. De fato, a via sublingual de administração do misoprostol é considerada mais eficaz na indução do parto em comparação com a via vaginal. Esta via sublingual é atraente por vários motivos, incluindo a conveniência, fácil de administrar e uma maior aceitabilidade do paciente. Em contraste com a administração vaginal de misoprostol, a via sublingual evita a repetição do exame vaginal, que é um fator de risco para sepse neonatal.

No Butão, o misoprostol per vaginal está sendo amplamente usado para indução do parto pelos ginecologistas. A taxa de sepse neonatal é de 19 por 1.000 no Butão, que é a mais alta da Ásia. A alta taxa de sepse neonatal no Butão está associada ao exame vaginal repetido durante a gravidez para administrar a dose de misoprostol.

Nenhum estudo foi conduzido no Butão para descobrir a segurança e eficácia do uso de misoprostol por via vaginal, nem há qualquer estudo sobre o uso sublingual de misoprostol para a indução do parto.

Portanto, este estudo é desenvolvido para explorar se o misoprostol sublingual pode ser tentado como uma nova opção para indução do parto, comparando a eficácia da administração de misoprostol sublingual com misoprostol vaginal para indução do trabalho de parto em gestações a termo e pós-termo.

Este será um ensaio clínico randomizado com delineamento paralelo (randomização simples).

O estudo será realizado no Hospital Geral de Phuentsholing, Chukha, Butão.

A duração do estudo será de seis meses, de 1º de junho a 30 de novembro de 2021.

Para o estudo, todas as primigestas com 41 semanas ou mais de gravidez admitidas na enfermaria de ginecologia do hospital de Phuentsholing serão convidadas a participar.

Grávidas primigestas que consentiram voluntariamente serão recrutadas para o estudo. A população do estudo será dividida aleatoriamente em dois grupos por randomização simples da seguinte forma:

Grupo 1- Para induzir o parto com misoprostol 25µg sublingual; Grupo 2- Induzir o parto com misoprostol 25µg por via vaginal.

Os pesquisadores e os participantes do estudo não serão cegados; no entanto, os estatísticos que analisarão os dados serão cegos para evitar possíveis vieses ao fazer as inferências.

O tamanho da amostra é calculado com base na conclusão do estudo anterior, que relatou uma diferença estatisticamente significativa de indução média para o intervalo de parto entre o grupo sublingual e por uso vaginal do grupo misoprostol (P<0,001). O intervalo médio de indução ao parto de 13,1±4,1 horas para o grupo sublingual em comparação com 17,9±5,4 horas para o grupo vaginal(21). Com 5% de erro e 80% de poder, o tamanho da amostra é determinado usando o software PASS (Power Analysis and Sample Size Software) 2021.

O tamanho total da amostra é 24 a partir do cálculo usando o resultado da pesquisa anterior.

Portanto, a presente pesquisa recrutará 20 participantes do estudo em cada grupo; grupo 1 (n=20) e grupo 2 (n=20).

A técnica de amostragem será uma amostragem não intencional.

O consentimento informado por escrito será obtido dos participantes.

Após obter autorização ética do Conselho de Ética em Pesquisa em Saúde (REBH), Ministério da Saúde, Thimphu, Butão; as mulheres grávidas que são admitidas na enfermaria de ginecologia para indução do parto por vários motivos serão abordadas e farão um histórico detalhado, revisarão os documentos médicos anteriores e realizarão exames gerais e obstétricos relevantes. Este procedimento será feito para garantir a data correta da gravidez (para evitar a indução de pré-termo), para reconfirmar as indicações para indução do parto e para excluir contra-indicações para parto vaginal. Mulheres grávidas primigestas com 41 semanas ou mais de gravidez serão aconselhadas e explicadas sobre o propósito da pesquisa, objetivos, métodos, resultados e benefícios. Se eles estiverem dispostos a participar da pesquisa, o consentimento informado por escrito será obtido. Os critérios de elegibilidade serão aplicados e as gestantes que atenderem aos critérios de inclusão serão recrutadas para o estudo de 1º de junho a 30 de novembro de 2021.

As gestantes inscritas serão alocadas aleatoriamente em dois grupos por sorteio. Será solicitado às gestantes inscritas que retirem da urna um rolo de papel que determinará o grupo de estudos da disciplina. O grupo 1 receberá 25µg de misoprostol por via sublingual e o grupo 2 receberá 25µg de misoprostol por via vaginal. A via sublingual envolve a colocação do misoprostol no espaço sublingual sob a língua e a via vaginal envolve a colocação do misoprostol dentro do fórnice posterior da vagina.

Antes de iniciar a primeira dose de administração de misoprostol, será feita cardiotocografia (CTG) para garantir que o rastreamento da frequência cardíaca fetal seja reconfortante e exame vaginal por exame será feito para avaliar a pontuação de Bishop em ambos os grupos.

O exame vaginal será feito por uma enfermeira, mantendo a privacidade ideal. Se a frequência cardíaca fetal for tranquilizadora e o escore de Bishop for desfavorável, a indução do parto com misoprostol será iniciada. Ambos os grupos receberão dose repetida de 25µg de misoprostol a cada 4 horas até um máximo de 6 dosagens. A droga será administrada por via sublingual ou vaginal de acordo com o grupo alocado pela enfermeira.

As mulheres grávidas nunca serão deixadas sozinhas após o início da indução do parto. O monitoramento rigoroso da frequência cardíaca fetal e da atividade uterina será feito por 30 minutos após cada dose de misoprostol para ambos os grupos de estudo. Isto é para procurar mudanças na frequência cardíaca fetal e para detecção precoce de rara ocorrência de hiperestimulação uterina com o pico de concentração de misoprostol na circulação. Se houver hiperestimulação uterina (presença de cinco ou mais contrações por 10 minutos por pelo menos 20 minutos), a paciente será monitorada com CTG contínuo, colocará a paciente em decúbito lateral esquerdo, administrará oxigênio (8-10L/min) e hidratará com fluidos IV . Se a hiperestimulação não for resolvida e a frequência cardíaca fetal anormal persistir (ausência de aceleração, presença de desaceleração tardia ou variável, variabilidade reduzida, bradicardia ou taquicardia) Inj. será administrado salbutamol 100 µg IV durante 1-2 minutos. Se o CTG permanecer sugestivo de comprometimento fetal, apesar do manejo da hiperestimulação, a gravidez será interrompida por cesariana de emergência.

Antes de repetir a dose de misoprostol, a repetição do CTG será feita para garantir o rastreamento tranquilizador da frequência cardíaca fetal em ambos os grupos. Para o grupo 2, o exame vaginal será feito a cada 4 horas para avaliar a pontuação de Bishop e para repetir a dose de misoprostol por via vaginal. Para o grupo 1, o exame vaginal repetido não será feito, em vez disso, a dose repetida de misoprostol será colocada no espaço sublingual sob a língua. A dose repetida de misoprostol será administrada somente se o rastreamento da frequência cardíaca fetal for tranquilizador e não houver contração uterina ou dor de parto. Se o traçado da frequência cardíaca fetal não for tranquilizador (sofrimento fetal), a dose repetida de misoprostol será suspensa e as mães grávidas serão colocadas em decúbito lateral esquerdo, fluidos IV (cristalóides) serão administrados para hidratar, oxigênio será administrado por máscara facial a 6-10L/min e o CTG será repetido após 30 minutos. Se o traçado da frequência cardíaca fetal ainda não for tranquilizador (as características de sofrimento fetal persistem), mesmo após o manejo com hidratação e administração de oxigênio, a gravidez será interrompida por cesariana de emergência.

Se o rastreamento da frequência cardíaca fetal retornar ao estado tranquilizador após a hidratação e oxigenação, a dose de misoprostol será reiniciada. Uma vez iniciada a contração uterina ou a dor do parto, a dose repetida de misoprostol será suspensa e o exame vaginal será feito para ambos os grupos de estudo para avaliar a pontuação de Bishop. Assim que o colo do útero estiver maduro ou o escore de Bishop for favorável, e na ausência de contração uterina ou dor de parto, a indução com ocitocina será feita após 4 horas da última dose de misoprostol.

Uma vez que a paciente esteja em trabalho de parto ativo, o aumento com ocitocina será feito se houver contração uterina inadequada. O processo de trabalho de parto será monitorado de perto para a progressão do trabalho de parto e para avaliar as condições fetais e maternas usando o partograma. O gerenciamento ativo de rotina do terceiro estágio do trabalho de parto será feito.

O recém-nascido será avaliado para pontuação de Apgar em 1 minuto e novamente em 5 minutos após o nascimento.

Em ambos os grupos de estudo, se o trabalho de parto não for induzido mesmo após 6 doses de misoprostol (falha na indução) e se o escore de Bishop for desfavorável; a indução com sonda de Foley será oferecida à gestante. O cateter de Foley (16F) será colocado por via transcervical e inflar o balão com 30-50 ml de água. A menos que o balão seja expelido, ele é mantido in situ por 12 horas. Após 12 horas, o cateter de Foley será removido esvaziando o balão. Se o trabalho de parto não for induzido ou o escore de Bishop for desfavorável mesmo após a indução mecânica com cateter de Foley, a gravidez será interrompida por cesariana.

Após o parto, e quando as mães estiverem livres de dor, será solicitado que elas atribuam uma nota na escala de pontuação de satisfação com o percurso de indução do parto que receberam.

O questionário pré-testado administrado pelo entrevistador será usado para coletar os dados. O pré-teste do questionário será feito para a equipe de enfermagem da enfermaria de ginecologia.

O resultado primário é medir o número de mães grávidas que tiveram um parto vaginal dentro de 24 horas após a indução.

Os resultados secundários são; conhecer o tempo da indução ao parto, conhecer as dosagens totais de misoprostol necessárias para a indução, conhecer os resultados maternos e neonatais, medir o escore de satisfação e analisar o índice de Apgar ao nascimento.

A proposta do estudo é submetida ao Conselho de Ética em Pesquisa em Saúde (REBH), Ministério da Saúde, Thimphu, para liberação ética e uma revisão acelerada. A pesquisa só terá início após a obtenção da autorização ética.

Os dados coletados serão capturados e dupla digitação usando o Epidata 3.1.2 (Odense, Dinamarca) e validado para evitar erros de entrada de dados. Os dados serão então exportados para o formato SPSS para análise posterior. Os dados serão analisados ​​no SPSS versão 23. Comandos de estatística descritiva, como frequências, porcentagens, média, mediana, intervalo de confiança e desvio padrão, serão usados ​​para descrever as variáveis ​​do estudo. O teste Qui-quadrado será utilizado para variáveis ​​de desfecho de variáveis ​​categóricas. Será empregado o teste t de Student para um valor de p < 0,05 será considerado estatisticamente significativo com intervalo de confiança de 95%.