Att studera effektiviteten och säkerheten av misoprostol genom sublinguala vägar för induktion av förlossning (SL-IOL)

Induktion av förlossning är en intervention avsedd att artificiellt initiera livmoderkontraktion hos gravida kvinnor som inte är i förlossning. Det är en vanlig praxis att avbryta graviditeten vid 41 veckors graviditet och föda fostret när fortsatt graviditet inte längre anses säkert.

Induktionsmetoderna kan vara icke-farmakologiska eller farmakologiska. Prostaglandiner och oxytocin är de vanligaste läkemedlen för induktion av förlossning.

Prostaglandiner är det aktuella läkemedlet och har använts för förlossningsinduktion hos gravida kvinnor med ogynnsam livmoderhals. Misoprostol är en syntetisk analog av prostaglandin E1 och den har använts flitigt och framgångsrikt för induktion av förlossningen på grund av dess effektivitet, låga kostnad och stabilitet vid rumstemperatur. Misoprostol kan användas oralt, vaginalt eller sublingualt för förlossningsinduktion. Bland vilka vaginalt misoprostol har använts i stor utsträckning och visat sig vara en effektiv metod för induktion av förlossningsarbete. Sublingual väg för misoprostol är lika säker och effektiv för induktion av förlossning. I själva verket har sublingual administrering av misoprostol visat sig vara mer effektiv vid induktion av förlossning jämfört med vaginal väg. Denna sublinguala väg är tilltalande av flera skäl, inklusive bekvämligheten, lätt att administrera och en högre patientens acceptans. I motsats till per vaginal misoprostoladministrering undviker sublingual administrering upprepade vaginalundersökningar, vilket är en riskfaktor för neonatal sepsis.

I Bhutan används vaginal misoprostol i stor utsträckning för induktion av förlossning av gynekologer. Den neonatala sepsisfrekvensen är 19 per 1000 i Bhutan, vilket är den högsta i Asien. Den höga frekvensen av neonatal sepsis i Bhutan har visat sig vara associerad med upprepad vaginal undersökning gjord under graviditet för att administrera en dos av misoprostol.

Ingen studie har utförts i Bhutan för att ta reda på säkerheten och effekten av per vaginal misoprostolanvändning och det finns inte heller någon studie på sublingual användning av misoprostol för induktion av förlossningsarbete.

Därför är den här studien utvecklad för att undersöka om sublingual misoprostol kan prövas som ett nytt alternativ för induktion av förlossning genom att jämföra effektiviteten av administrering av sublingual misoprostol med vaginal misoprostol för induktion av förlossning vid termin och efter graviditet.

Detta kommer att vara en randomiserad klinisk prövning med en parallell design (enkel randomisering).

Studien kommer att genomföras på Phuentsholing General Hospital, Chukha, Bhutan.

Studietiden kommer att vara sex månader från 1 juni till 30 november 2021.

För studien kommer alla primigravida vid 41 eller fler veckor av graviditeten inlagda på gynekologiska avdelningen, Phuentsholing sjukhus att kontaktas för att delta.

Primigravid gravida kvinnor som har samtyckt frivilligt kommer att rekryteras till studien. Studiepopulationen kommer slumpmässigt att delas in i två grupper genom enkel randomisering enligt följande:

Grupp 1- Att inducera förlossningen med misoprostol 25 µg sublingualt; Grupp 2- Att inducera förlossningen med misoprostol 25µg per vaginalt.

Forskarna och studiedeltagarna kommer inte att bli blinda; dock kommer statistikerna som kommer att analysera data att bli blinda för att undvika eventuell fördom i att dra slutsatser.

Provstorleken beräknas baserat på resultaten från tidigare studie som hade rapporterat med en statistiskt signifikant skillnad mellan medelinduktion och leveransintervall mellan sublingual grupp och per vaginal användning av misoprostolgruppen (P<0,001). Det genomsnittliga intervallet för induktion till leverans på 13,1±4,1 timmar för sublingual grupp jämfört med 17,9±5,4 timmar för vaginal grupp(21). Med 5 % fel och 80 % effekt bestäms provstorleken med hjälp av programvaran PASS (Power Analysis and Sample Size Software) 2021.

Den totala urvalsstorleken är 24 från beräkningen med tidigare forskningsresultat.

Därför kommer den aktuella forskningen att rekrytera 20 studiedeltagare i varje grupp; grupp 1 (n=20) och grupp 2 (n=20).

Provtagningstekniken kommer att vara en icke ändamålsenlig provtagning.

Skriftligt informerat samtycke kommer att erhållas från deltagarna.

Efter att ha erhållit etiskt tillstånd från Research Ethical Board of Health (REBH), hälsoministeriet, Thimphu, Bhutan; gravida kvinnor som är inlagda på gynekologisk avdelning för induktion av förlossning av olika skäl kommer att kontaktas och kommer att ta detaljerad anamnes, granska tidigare medicinska dokument och genomföra relevant allmän och obstetrisk undersökning. Denna procedur kommer att göras för att säkerställa korrekt datering av graviditeten (för att undvika att inducera för tidigt), för att bekräfta indikationerna för induktion av förlossning och för att utesluta kontraindikationer för vaginal förlossning. Primigravid gravida kvinnor vid 41 eller fler veckor av graviditeten kommer att rådgöras och förklaras om forskningens syfte, mål, metoder, resultat och fördelarna. Om de är villiga att delta i forskningen kommer det skriftliga informerade samtycket att erhållas. Behörighetskriterier kommer att tillämpas och de gravida mödrar som uppfyller inklusionskriterierna kommer att rekryteras för studien från 1 juni till 30 november 2021.

De inskrivna gravida kvinnorna kommer sedan att slumpmässigt fördelas i två grupper genom lotterimetoder. Inskrivna gravida mödrar kommer att bli ombedda att hämta ett rullat papper från lotterilådan som kommer att avgöra studiegruppen för ämnet. Grupp-1 kommer att få misoprostol 25 µg sublingualt och grupp-2 kommer att få misoprostol 25 µg genom vaginal väg. Sublingual väg innebär att man placerar misoprostol i det sublinguala utrymmet under tungan och den vaginala vägen innebär att man placerar misoprostol inuti slidans bakre fornix.

Innan den första dosen av misoprostoladministrering påbörjas kommer kardiotokografi (CTG) att göras för att säkerställa att fostrets hjärtfrekvensspårning är betryggande och per vaginal undersökning kommer att göras för att bedöma biskopens poäng i båda grupperna.

Per vaginal undersökning kommer att göras av en kvinnlig sjuksköterska som bibehåller optimal integritet. Om fostrets hjärtfrekvens är lugnande och biskopens poäng är ogynnsam, kommer induktion av förlossningen med misoprostol att börja. Båda grupperna kommer att få upprepad dos av misoprostol 25 µg var 4:e timme upp till maximalt 6 doser. Läkemedlet kommer att administreras sublingualt eller vaginalt beroende på den tilldelade gruppen av den kvinnliga sjuksköterskan.

Gravida kvinnor kommer aldrig att lämnas utan uppsikt när förlossningen väl har börjat. Noggrann övervakning av fostrets hjärtfrekvens och livmoderaktivitet kommer att göras i 30 minuter efter varje dos av misoprostol för båda studiegruppen. Detta för att leta efter förändringar i fostrets hjärtfrekvens och för tidig upptäckt av sällsynt förekomst av livmoderhyperstimulering med den maximala koncentrationen av misoprostol i cirkulationen. Om det finns livmoderhyperstimulering (närvaro av fem eller fler sammandragningar per 10 minuter i minst 20 minuter) kommer patienten att övervakas med kontinuerlig CTG, placera patienten i vänster sidoläge, ge syrgas (8-10L/min) och hydrera med IV-vätskor . Om hyperstimuleringen inte går över och den onormala fostrets hjärtfrekvens kvarstår (avsaknad av acceleration, förekomst av sen eller variabel deceleration, minskad variabilitet, bradykardi eller takykardi) Inj. salbutamol 100 µg IV under 1-2 minuter kommer att ges. Om CTG fortfarande tyder på fosterkompromettering trots behandling för hyperstimulering, kommer graviditeten att avbrytas med akut kejsarsnitt.

Innan missoprostoldosen upprepas kommer upprepad CTG att göras för att säkerställa en lugnande spårning av fostrets hjärtfrekvens i båda grupperna. För grupp 2 kommer en vaginal undersökning att göras var 4:e timme för att bedöma Bishop-poängen och för att ge en upprepad dos av misoprostol per vaginal väg. För grupp 1 kommer upprepad vaginal undersökning inte att göras, snarare kommer upprepad misoprostoldos att placeras i det sublinguala utrymmet under tungan. Den upprepade dosen av misoprostol kommer endast att administreras om fostrets hjärtfrekvensspårning är betryggande och det inte finns någon livmodersammandragning eller förlossningssmärta. Om fostrets hjärtfrekvensspårning inte är betryggande (fosterbesvär), kommer den upprepade dosen av misoprostol att avbrytas och gravida mödrar kommer att placeras i vänster sidoläge, IV-vätskor (kristalloider) kommer att ges för att hydratisera, syre kommer att administreras av ansiktsmask vid 6-10L/min och CTG kommer att upprepas efter 30 minuter. Om fostrets hjärtfrekvensspårning fortfarande inte är betryggande (drag av fosterbesvär kvarstår) även efter att ha hanterats med hydrering och syretillförsel, kommer graviditeten att avbrytas med akut kejsarsnitt.

Om fostrets hjärtfrekvensspårning återgår till betryggande status efter hydrering och syresättning, kommer misoprostoldosen att återupptas. När livmoderns sammandragning eller förlossningssmärta börjar, kommer den upprepade dosen av misoprostol att hållas inne och varje vaginal undersökning kommer att göras för båda studiegrupperna för att bedöma Bishop-poängen. När livmoderhalsen har blivit mogen eller Bishop-poängen är gynnsam, och i frånvaro av livmodersammandragning eller förlossningssmärta, kommer induktion med oxytocin att göras efter 4 timmar efter den sista dosen av misoprostoladministrering.

När patienten är i aktiv förlossning, kommer förstärkning med oxytocin att göras om det finns otillräcklig livmoderkontraktion. Förlossningsprocessen kommer att övervakas noggrant med avseende på fortskridande av förlossningen och för att bedöma foster- och moderns tillstånd med hjälp av partograf. Rutinmässig aktiv hantering av det tredje stadiet av förlossningen kommer att göras.

Nyfödd kommer att bedömas för Apgar-poäng vid 1 minut och igen vid 5 minuter efter födseln.

I båda studiegrupperna om förlossningen inte induceras även efter 6 doser misoprostol (misslyckad induktion), och om Bishop-poängen är ogynnsam; induktion med Foleys kateter kommer att erbjudas den gravida modern. Foleys kateter (16F) placeras transcervikalt och blåser upp ballongen med 30-50 ml vatten. Om inte ballongen driver ut hålls den på plats i 12 timmar. Efter 12 timmar tas Foleys kateter bort genom att tömma ballongen. Om förlossningen inte induceras eller Bishop-poängen är ogynnsam även efter den mekaniska induktionen med Foleys kateter, kommer graviditeten att avbrytas med kejsarsnitt.

Efter att barnet har fötts, och när mödrar är fria från smärta, kommer de att bli ombedda att ge ett betyg på skalan för tillfredsställelsepoäng för induktion av förlossningsvägen de fick.

Intervjuarens förtestade frågeformulär kommer att användas för att samla in data. Förtestning av enkäten kommer att göras till vårdpersonalen på gynekologiavdelningen.

Det primära resultatet är att mäta antalet gravida mödrar som har en vaginal förlossning inom 24 timmar efter induktionen.

Sekundära resultat är; för att ta reda på tiden från induktion till förlossning, för att ta reda på de totala doser av misoprostol som krävs för induktion, för att ta reda på mödra- och neonatala resultat, för att mäta tillfredsställelsepoängen och att analysera Apgar-poängen vid födseln.

Studieförslaget lämnas till forskningsetiska nämnden (REBH), hälsoministeriet, Thimphu, för etiskt godkännande och en snabb granskning. Forskningen kommer att påbörjas först efter att ha erhållit etiskt godkännande.

Den insamlade informationen kommer att samlas in och dubbelinföras med Epidata 3.1.2 (Odense, Danmark) och validerad för att undvika datainmatningsfel. Data kommer sedan att exporteras till SPSS-format för vidare analys. Data kommer att analyseras med SPSS version 23. Beskrivande statistikkommandon såsom frekvenser, procentsatser, medelvärde, median, konfidensintervall och standardavvikelse kommer att användas för att beskriva studievariablerna. Chi-kvadrattestet kommer att användas för kategoriska variabler utfallsvariabler. Elevens t-test kommer att användas för ett p-värde <0,05 kommer att anses vara statistiskt signifikant med ett konfidensintervall på 95 %.