Om de werkzaamheid en veiligheid van misoprostol te bestuderen via sublinguale routes voor het opwekken van arbeid (SL-IOL)

Het inleiden van de bevalling is een interventie die bedoeld is om de samentrekking van de baarmoeder kunstmatig op gang te brengen bij zwangere vrouwen die niet aan het bevallen zijn. Het is gebruikelijk om de zwangerschap te onderbreken na 41 weken zwangerschap en de foetus ter wereld te brengen wanneer voortzetting van de zwangerschap niet langer als veilig wordt beschouwd.

De inductiemethoden kunnen niet-farmacologisch of farmacologisch zijn. Prostaglandinen en oxytocine zijn de meest gebruikte medicijnen voor het opwekken van de bevalling.

Prostaglandinen zijn het huidige favoriete medicijn en zijn gebruikt voor het opwekken van de bevalling bij zwangere vrouwen met een ongunstige baarmoederhals. Misoprostol is een synthetisch analoog van prostaglandine E1 en is op grote schaal en met succes gebruikt voor het opwekken van de bevalling vanwege de werkzaamheid, lage kosten en stabiliteit bij kamertemperatuur. Misoprostol kan oraal, vaginaal of sublinguaal worden gebruikt voor de bevalling. Waaronder vaginale misoprostol op grote schaal is gebruikt en waarvan is aangetoond dat het een effectieve methode is om de bevalling op te wekken. Sublinguale route van misoprostol is even veilig en effectief voor het inleiden van de bevalling. In feite blijkt de sublinguale route van toediening van misoprostol effectiever te zijn bij het opwekken van de bevalling dan de vaginale route. Deze sublinguale route is om verschillende redenen aantrekkelijk, waaronder het gemak, de gemakkelijke toediening en de grotere acceptatie door de patiënt. In tegenstelling tot per vaginale toediening van misoprostol vermijdt de sublinguale route herhaald per vaginaal onderzoek, wat een risicofactor is voor neonatale sepsis.

In Bhutan wordt per vaginale misoprostol op grote schaal gebruikt voor het inleiden van de bevalling door de gynaecologen. Het percentage neonatale sepsis is 19 per 1000 in Bhutan, het hoogste in Azië. Het hoge percentage neonatale sepsis in Bhutan blijkt verband te houden met herhaald vaginaal onderzoek tijdens de zwangerschap om de dosis misoprostol toe te dienen.

Er is in Bhutan geen onderzoek uitgevoerd naar de veiligheid en werkzaamheid van per-vaginaal gebruik van misoprostol, noch is er enig onderzoek naar sublinguaal gebruik van misoprostol voor het inleiden van de bevalling.

Daarom is deze studie ontwikkeld om te onderzoeken of sublinguale misoprostol kan worden geprobeerd als een nieuwe optie voor het opwekken van de bevalling, waarbij de werkzaamheid van toediening van sublinguaal misoprostol wordt vergeleken met vaginale misoprostol voor het inleiden van de bevalling bij voldragen en posttermen zwangerschappen.

Dit wordt een gerandomiseerde klinische studie met een parallel ontwerp (eenvoudige randomisatie).

De studie zal worden uitgevoerd in het Phuentsholing General Hospital, Chukha, Bhutan.

De studieduur is zes maanden vanaf 1 juni tot 30 november 2021.

Voor de studie zullen alle primigravida met een zwangerschapsduur van 41 of meer weken die zijn opgenomen op de afdeling Gynaecologie, het Phuentsholing-ziekenhuis, worden benaderd om deel te nemen.

Primigravid-zwangere vrouwen die vrijwillig hebben ingestemd, zullen worden gerekruteerd voor de studie. De onderzoekspopulatie zal willekeurig in twee groepen worden verdeeld door eenvoudige randomisatie als volgt:

Groep 1 - Om de bevalling op te wekken met misoprostol 25µg sublinguaal; Groep 2- Om de bevalling op te wekken met misoprostol 25 µg per vaginaal.

De onderzoekers en de studiedeelnemers worden niet verblind; de statistici die de gegevens zullen analyseren, zullen echter worden verblind om mogelijke vooringenomenheid bij het trekken van de gevolgtrekkingen te voorkomen.

De steekproefomvang wordt berekend op basis van de bevinding van een eerdere studie die een statistisch significant verschil had gerapporteerd tussen het gemiddelde inductie- en bevallingsinterval tussen de sublinguale groep en per vaginaal gebruik van de misoprostolgroep (P<0,001). Het gemiddelde interval van inductie tot bevalling van 13,1 ± 4,1 uur voor sublinguale groep in vergelijking met 17,9 ± 5,4 uur uur voor vaginale groep(21). Met een fout van 5% en een vermogen van 80% wordt de steekproefomvang bepaald met behulp van PASS (Power Analysis and Sample Size Software) 2021-software.

De totale steekproefomvang is 24 uit de berekening met behulp van de eerdere onderzoeksbevinding.

Daarom zal het huidige onderzoek 20 studiedeelnemers in elke groep rekruteren; groep 1 (n=20) en groep 2 (n=20).

De bemonsteringstechniek is een niet-doelgerichte bemonstering.

Schriftelijke geïnformeerde toestemming zal worden verkregen van de deelnemers.

Na het verkrijgen van ethische toestemming van de Research Ethical Board of Health (REBH), Ministry of Health, Thimphu, Bhutan; zwangere vrouwen die om verschillende redenen worden opgenomen op de gynaecologieafdeling voor het inleiden van de bevalling, zullen worden benaderd en zullen een gedetailleerde anamnese afnemen, eerdere medische documenten bekijken en relevant algemeen en verloskundig onderzoek uitvoeren. Deze procedure zal worden uitgevoerd om de juiste datering van de zwangerschap te garanderen (om vroeggeboorte te voorkomen), om de indicaties voor het opwekken van de bevalling opnieuw te bevestigen en om contra-indicaties voor vaginale bevalling uit te sluiten. Primigravid-zwangere vrouwen die 41 weken of langer zwanger zijn, krijgen advies en uitleg over het onderzoeksdoel, de doelstellingen, methoden, resultaten en de voordelen. Als ze bereid zijn om deel te nemen aan het onderzoek, zal de schriftelijke geïnformeerde toestemming worden verkregen. Geschiktheidscriteria zullen worden toegepast en de zwangere moeders die aan de inclusiecriteria voldoen, zullen worden aangeworven voor de studie van 1 juni tot 30 november 2021.

De ingeschreven zwangere vrouwen worden vervolgens willekeurig verdeeld in twee groepen door middel van loting. Ingeschreven zwangere moeders wordt gevraagd een opgerold papier uit de loterijdoos te halen die de studiegroep van het onderwerp zal bepalen. Groep 1 krijgt misoprostol 25 µg via sublinguale weg en groep 2 krijgt misoprostol 25 µg via vaginale weg. Sublinguale route omvat het plaatsen van misoprostol in de sublinguale ruimte onder de tong en de vaginale route omvat het plaatsen van misoprostol in de achterste fornix van de vagina.

Voordat de eerste dosis misoprostol wordt toegediend, zal cardiotocografie (CTG) worden uitgevoerd om te verzekeren dat foetale hartslagmeting geruststellend is en per vaginaal onderzoek zal worden gedaan om de score van de bisschop in beide groepen te beoordelen.

Per vaginaal onderzoek wordt gedaan door een vrouwelijke verpleegkundige met optimale privacy. Als de hartslag van de foetus geruststellend is en de score van de bisschop ongunstig is, begint de inductie van de bevalling met misoprostol. Beide groepen krijgen om de 4 uur een herhalingsdosis van 25 µg misoprostol tot een maximum van 6 doseringen. Het medicijn wordt sublinguaal of vaginaal toegediend volgens de toegewezen groep door de vrouwelijke verpleegster.

Zwangere vrouwen zullen nooit onbeheerd worden achtergelaten als de bevalling eenmaal is begonnen. Voor beide onderzoeksgroepen zal gedurende 30 minuten na elke dosis misoprostol de hartslag van de foetus en de activiteit van de baarmoeder nauwlettend worden gevolgd. Dit is om te zoeken naar veranderingen in de hartslag van de foetus en voor vroege detectie van zeldzame gevallen van uteriene hyperstimulatie met de piekconcentratie van misoprostol in de bloedsomloop. Als er hyperstimulatie van de baarmoeder is (aanwezigheid van vijf of meer contracties per 10 minuten gedurende minstens 20 minuten), wordt de patiënt gecontroleerd met continue CTG, zet de patiënt op de linker zijligging, geef zuurstof (8-10 l/min) en hydrateer met IV-vloeistoffen . Als hyperstimulatie niet verdwijnt en de abnormale hartslag van de foetus aanhoudt (afwezigheid van versnelling, aanwezigheid van late of variabele vertraging, verminderde variabiliteit, bradycardie of tachycardie) Inj. salbutamol 100 µg IV gedurende 1-2 minuten zal worden gegeven. Als CTG ondanks de behandeling van hyperstimulatie blijft wijzen op foetale schade, zal de zwangerschap worden beëindigd door middel van een spoedkeizersnede.

Voorafgaand aan het herhalen van de dosis misoprostol, zal een herhaalde CTG worden uitgevoerd om een ​​geruststellende foetale hartslagregistratie in beide groepen te verzekeren. Voor groep 2 wordt er elke 4 uur per vaginaal onderzoek gedaan om de Bishop-score te beoordelen en om een ​​herhaalde dosis misoprostol via vaginale weg te geven. Voor groep 1 wordt geen herhaald per vaginaal onderzoek gedaan, maar wordt een herhaalde dosis misoprostol in de sublinguale ruimte onder de tong geplaatst. De herhaalde misoprostoldosis wordt alleen toegediend als het volgen van de foetale hartslag geruststellend is en er geen samentrekking van de baarmoeder of weeën is. Als het volgen van de hartslag van de foetus niet geruststellend is (foetale nood), zal de herhaalde dosis misoprostol worden onthouden en zullen zwangere moeders in de linkerzijligging worden gebracht, IV-vloeistoffen (kristalloïden) worden gegeven om te hydrateren, zuurstof zal worden toegediend door gezichtsmasker met 6-10 l/min en CTG wordt na 30 minuten herhaald. Als het volgen van de hartslag van de foetus nog steeds niet geruststellend is (kenmerken van foetale nood blijven bestaan), zelfs na behandeling met hydratatie en zuurstoftoediening, zal de zwangerschap worden beëindigd door middel van een keizersnede.

Als de hartslagmeting van de foetus na hydratatie en oxygenatie terugkeert naar een geruststellende status, wordt de dosis misoprostol opnieuw gestart. Zodra de samentrekking van de baarmoeder of de weeën begint, wordt de herhaalde dosis misoprostol onthouden en wordt per vaginaal onderzoek gedaan voor beide onderzoeksgroepen om de Bishop-score te beoordelen. Zodra de baarmoederhals rijp is of de Bishop-score gunstig is, en bij afwezigheid van baarmoedercontractie of weeënpijn, zal inductie met oxytocine worden uitgevoerd na 4 uur na de laatste dosis misoprostol.

Zodra de patiënt actief aan het bevallen is, zal augmentatie met oxytocine worden gedaan als er onvoldoende samentrekking van de baarmoeder is. Het arbeidsproces zal nauwlettend worden gevolgd voor de voortgang van de bevalling en om de toestand van de foetus en de moeder te beoordelen met behulp van een partograaf. Routinematig actief beheer van de derde fase van de bevalling zal worden gedaan.

Pasgeborenen worden beoordeeld op Apgar-score 1 minuut en opnieuw 5 minuten na de geboorte.

In beide onderzoeksgroepen als de bevalling niet wordt ingeleid, zelfs niet na 6 doseringen misoprostol (mislukte inductie), en als de Bishop-score ongunstig is; inductie met Foley's katheter zal aan de zwangere moeder worden aangeboden. Foley's katheter (16F) wordt transcervicaal geplaatst en blaast de ballon op met 30-50 ml water. Tenzij de ballon uitdrijft, wordt deze 12 uur in situ gehouden. Na 12 uur wordt de katheter van Foley verwijderd door de ballon leeg te laten lopen. Als de bevalling niet wordt ingeleid of de Bishop-score ongunstig is, zelfs na de mechanische inleiding met Foley's katheter, wordt de zwangerschap afgebroken door middel van een keizersnede.

Na de bevalling van de baby, en wanneer de moeders geen pijn meer hebben, wordt hen gevraagd om een ​​beoordeling te geven op de tevredenheidsscoreschaal op de inleiding tot de bevalling die ze hebben ondergaan.

De vooraf geteste vragenlijst van de interviewer zal worden gebruikt om de gegevens te verzamelen. De vragenlijst wordt vooraf getest door de verpleegkundigen van de afdeling gynaecologie.

De primaire uitkomstmaat is het meten van het aantal zwangere moeders dat binnen 24 uur na de inleiding een vaginale bevalling heeft gehad.

Secundaire uitkomsten zijn; om de tijd te achterhalen die nodig is van inductie tot bevalling, om de totale doseringen misoprostol te achterhalen die nodig zijn voor inductie, om de maternale en neonatale uitkomsten te achterhalen, om de tevredenheidsscore te meten en om de Apgar-score bij de geboorte te analyseren.

Het onderzoeksvoorstel wordt voorgelegd aan de Research Ethical Board of Health (REBH), Ministry of Health, Thimphu, voor ethische goedkeuring en een versnelde beoordeling. Het onderzoek zal pas van start gaan na het verkrijgen van ethische toestemming.

De verzamelde gegevens worden vastgelegd en dubbel ingevoerd met behulp van Epidata 3.1.2 (Odense, Denemarken) en gevalideerd om invoerfouten te voorkomen. De gegevens worden vervolgens geëxporteerd naar SPSS-formaat voor verdere analyse. De gegevens worden geanalyseerd met SPSS versie 23. Beschrijvende statistische commando's zoals frequenties, percentages, gemiddelde, mediaan, betrouwbaarheidsinterval en standaarddeviatie zullen worden gebruikt om de studievariabelen te beschrijven. De Chi-kwadraattoets wordt gebruikt voor categorische variabelen en uitkomstvariabelen. Student's t-test zal worden gebruikt voor Ap-waarde <0,05 wordt als statistisch significant beschouwd met een betrouwbaarheidsinterval van 95%.