Étudier l'efficacité et l'innocuité du misoprostol par voie sublinguale pour le déclenchement du travail (SL-IOL)

Le déclenchement du travail est une intervention destinée à initier artificiellement la contraction utérine chez les femmes enceintes qui ne sont pas en travail. Il est courant d'interrompre la grossesse à 41 semaines de gestation et d'accoucher du fœtus lorsque la poursuite de la grossesse n'est plus considérée comme sûre.

Les méthodes d'induction peuvent être non pharmacologiques ou pharmacologiques. Les prostaglandines et l'ocytocine sont les médicaments couramment utilisés pour le déclenchement du travail.

Les prostaglandines sont actuellement le médicament de choix et ont été utilisées pour le déclenchement du travail chez les femmes enceintes dont le col de l'utérus est défavorable. Le misoprostol est un analogue synthétique de la prostaglandine E1 et il a été largement et avec succès utilisé pour le déclenchement du travail en raison de son efficacité, de son faible coût et de sa stabilité à température ambiante. Le misoprostol peut être utilisé par voie orale, vaginale ou sublinguale pour le déclenchement du travail. Parmi lesquels le misoprostol vaginal a été largement utilisé et s'est avéré être une méthode efficace d'induction du travail. La voie sublinguale du misoprostol est tout aussi sûre et efficace pour le déclenchement du travail. En fait, la voie sublinguale d'administration du misoprostol s'avère plus efficace dans le déclenchement du travail que la voie vaginale. Cette voie sublinguale est attrayante pour plusieurs raisons, notamment la commodité, la facilité d'administration et une meilleure acceptabilité par le patient. Contrairement à l'administration de misoprostol par voie vaginale, la voie sublinguale évite la répétition du toucher vaginal qui est un facteur de risque de septicémie néonatale.

Au Bhoutan, le misoprostol par voie vaginale est largement utilisé pour le déclenchement du travail par les gynécologues. Le taux de septicémie néonatale est de 19 pour 1000 au Bhoutan, qui est le plus élevé d'Asie. Le taux élevé de septicémie néonatale au Bhoutan est associé à des examens vaginaux répétés effectués pendant la grossesse pour administrer la dose de misoprostol.

Aucune étude n'a été menée au Bhoutan pour déterminer l'innocuité et l'efficacité de l'utilisation du misoprostol par voie vaginale et il n'existe aucune étude sur l'utilisation sublinguale du misoprostol pour le déclenchement du travail.

Par conséquent, cette étude est développée pour explorer si le misoprostol sublingual peut être essayé comme nouvelle option pour le déclenchement du travail en comparant l'efficacité de l'administration du misoprostol sublingual avec le misoprostol vaginal pour le déclenchement du travail à terme et après les grossesses à terme.

Il s'agira d'un essai clinique randomisé avec une conception parallèle (randomisation simple).

L'étude sera menée à l'hôpital général de Phuentsholing, Chukha, Bhoutan.

La durée de l'étude sera de six mois du 1er juin au 30 novembre 2021.

Pour l'étude, toutes les primigestes à 41 semaines de grossesse ou plus admises au service de gynécologie de l'hôpital de Phuentsholing seront approchées pour participer.

Des femmes enceintes primigestes ayant consenti volontairement seront recrutées pour l'étude. La population d'étude sera répartie au hasard en deux groupes par simple randomisation comme suit :

Groupe 1- Induire le travail avec du misoprostol 25µg par voie sublinguale ; Groupe 2 - Induire le travail avec du misoprostol 25µg par voie vaginale.

Les chercheurs et les participants à l'étude ne seront pas aveuglés ; cependant, les statisticiens qui analyseront les données seront en aveugle afin d'éviter tout biais éventuel lors de l'élaboration des inférences.

La taille de l'échantillon est calculée sur la base des résultats de l'étude précédente qui avait rapporté une différence statistiquement significative de l'intervalle moyen entre l'induction et l'accouchement entre le groupe sublingual et par groupe d'utilisation vaginale du misoprostol (P <0,001). L'intervalle moyen entre l'induction et l'accouchement de 13,1 ± 4,1 heures pour le groupe sublingual par rapport à 17,9 ± 5,4 heures pour le groupe vaginal(21). Avec une erreur de 5 % et une puissance de 80 %, la taille de l'échantillon est déterminée à l'aide du logiciel PASS (Power Analysis and Sample Size Software) 2021.

La taille totale de l'échantillon est de 24 à partir du calcul utilisant le résultat de la recherche précédente.

Par conséquent, la recherche actuelle recrutera 20 participants à l'étude dans chaque groupe ; groupe 1 (n=20) et groupe 2 (n=20).

La technique d'échantillonnage sera un échantillonnage non raisonné.

Un consentement éclairé écrit sera obtenu des participants.

Après avoir obtenu l'autorisation éthique du Research Ethical Board of Health (REBH), Ministry of Health, Thimphu, Bhoutan ; les femmes enceintes qui sont admises au service de gynécologie pour le déclenchement du travail pour diverses raisons seront approchées et prendront des antécédents détaillés, examineront les documents médicaux antérieurs et effectueront un examen général et obstétrical pertinent. Cette procédure sera effectuée pour garantir une datation correcte de la grossesse (pour éviter d'induire une prématurité), pour reconfirmer les indications de déclenchement du travail et pour exclure les contre-indications à l'accouchement vaginal. Les femmes enceintes primigestes à 41 semaines ou plus de grossesse seront conseillées et expliquées sur le but, les objectifs, les méthodes, les résultats et les avantages de la recherche. S'ils sont disposés à participer à la recherche, le consentement éclairé écrit sera obtenu. Les critères d'éligibilité seront appliqués et les femmes enceintes qui remplissent les critères d'inclusion seront recrutées pour l'étude du 1er juin au 30 novembre 2021.

Les femmes enceintes inscrites seront ensuite réparties au hasard en deux groupes par tirage au sort. Les mères enceintes inscrites seront invitées à prendre un papier roulé dans la boîte de loterie qui déterminera le groupe d'étude du sujet. Le groupe-1 recevra 25µg de misoprostol par voie sublinguale et le groupe-2 recevra 25µg de misoprostol par voie vaginale. La voie sublinguale consiste à placer le misoprostol dans l'espace sublingual sous la langue et la voie vaginale consiste à placer le misoprostol à l'intérieur du fornix postérieur du vagin.

Avant de commencer l'administration de la première dose de misoprostol, une cardiotocographie (CTG) sera effectuée pour s'assurer que le tracé de la fréquence cardiaque fœtale est rassurant et un examen vaginal sera effectué pour évaluer le score de Bishop dans les deux groupes.

Chaque toucher vaginal sera effectué par une infirmière en préservant une intimité optimale. Si le rythme cardiaque fœtal est rassurant et que le score de Bishop est défavorable, le déclenchement du travail avec le misoprostol commencera. Les deux groupes recevront une dose répétée de misoprostol 25 µg toutes les 4 heures jusqu'à un maximum de 6 doses. Le médicament sera administré par voie sublinguale ou vaginale selon le groupe attribué par l'infirmière.

Les femmes enceintes ne seront jamais laissées sans surveillance une fois que le déclenchement du travail a commencé. Une surveillance étroite de la fréquence cardiaque fœtale et de l'activité utérine sera effectuée pendant 30 minutes après chaque dose de misoprostol pour les deux groupes d'étude. Il s'agit de rechercher des modifications du rythme cardiaque fœtal et de détecter précocement les rares cas d'hyperstimulation utérine avec la concentration maximale de misoprostol dans la circulation. S'il y a une hyperstimulation utérine (présence de cinq contractions ou plus toutes les 10 minutes pendant au moins 20 minutes), la patiente sera surveillée avec un CTG continu, placera la patiente en position latérale gauche, lui donnera de l'oxygène (8-10 L/min) et l'hydratera avec des liquides IV . Si l'hyperstimulation ne se résorbe pas et que le rythme cardiaque fœtal anormal persiste (absence d'accélération, présence de décélération tardive ou variable, variabilité réduite, bradycardie ou tachycardie) Inj. 100 µg de salbutamol IV en 1 à 2 minutes seront administrés. Si le CTG reste évocateur d'une atteinte fœtale malgré la prise en charge de l'hyperstimulation, la grossesse sera interrompue par une césarienne d'urgence.

Avant de répéter la dose de misoprostol, un nouveau CTG sera effectué pour assurer un suivi rassurant de la fréquence cardiaque fœtale dans les deux groupes. Pour le groupe 2, un toucher vaginal sera effectué toutes les 4 heures pour évaluer le score de Bishop et donner une dose répétée de misoprostol par voie vaginale. Pour le groupe 1, aucun examen vaginal répété ne sera effectué, mais une dose répétée de misoprostol sera placée dans l'espace sublingual sous la langue. La dose répétée de misoprostol ne sera administrée que si le tracé de la fréquence cardiaque fœtale est rassurant et qu'il n'y a pas de contraction utérine ni de douleur pendant le travail. Si le tracé de la fréquence cardiaque fœtale n'est pas rassurant (détresse fœtale), la dose répétée de misoprostol sera suspendue et les femmes enceintes seront placées en position latérale gauche, des liquides IV (cristalloïdes) seront administrés pour s'hydrater, de l'oxygène sera administré par masque facial à 6-10L/min et CTG sera répété après 30 minutes. Si le tracé de la fréquence cardiaque fœtale n'est toujours pas rassurant (les caractéristiques de détresse fœtale persistent) même après une prise en charge avec hydratation et administration d'oxygène, la grossesse sera interrompue par une césarienne d'urgence.

Si le tracé de la fréquence cardiaque fœtale revient à un état rassurant après hydratation et oxygénation, la dose de misoprostol sera redémarrée. Une fois que la contraction utérine ou la douleur du travail commence, la dose répétée de misoprostol sera suspendue et un examen vaginal sera effectué pour les deux groupes d'étude afin d'évaluer le score de Bishop. Une fois que le col de l'utérus devient mûr ou que le score de Bishop est favorable, et en l'absence de contraction utérine ou de douleur de travail, l'induction à l'ocytocine sera effectuée 4 heures après la dernière administration de misoprostol.

Une fois que la patiente est en travail actif, une augmentation avec de l'ocytocine sera effectuée si la contraction utérine est inadéquate. Le processus de travail sera étroitement surveillé pour la progression du travail et pour évaluer les conditions fœtales et maternelles à l'aide du partogramme. Une prise en charge active de routine du troisième stade du travail sera effectuée.

Le nouveau-né sera évalué pour le score d'Apgar à 1 minute et à nouveau à 5 minutes après la naissance.

Dans les deux groupes d'étude, si le travail ne parvient pas à être induit même après 6 doses de misoprostol (échec de l'induction) et si le score de Bishop est défavorable ; l'induction avec cathéter de Foley sera proposée à la femme enceinte. Le cathéter de Foley (16F) sera placé par voie transcervicale et gonflera le ballon avec 30 à 50 ml d'eau. À moins que le ballon ne soit expulsé, il est maintenu in situ pendant 12 heures. Après 12 heures, le cathéter de Foley sera retiré en dégonflant le ballonnet. Si le travail ne se déclenche pas ou si le score de Bishop est défavorable même après l'induction mécanique avec le cathéter de Foley, la grossesse sera interrompue par césarienne.

Après l'accouchement, et lorsque les mères ne ressentent plus de douleur, il leur sera demandé de donner une note sur l'échelle de satisfaction sur l'itinéraire de déclenchement du travail qu'elles ont reçu.

Le questionnaire pré-testé administré par l'intervieweur sera utilisé pour collecter les données. Un pré-test du questionnaire sera effectué auprès du personnel infirmier du service de gynécologie.

Le résultat principal est de mesurer le nombre de femmes enceintes qui accouchent par voie basse dans les 24 heures suivant l'induction.

Les résultats secondaires sont ; de connaître le délai entre l'induction et l'accouchement, de connaître les doses totales de misoprostol nécessaires à l'induction, de connaître les issues maternelles et néonatales, de mesurer le score de satisfaction et d'analyser le score d'Apgar à la naissance.

La proposition d'étude est soumise au Research Ethical Board of Health (REBH), ministère de la Santé, Thimphu, pour autorisation éthique et examen accéléré. La recherche ne commencera qu'après l'obtention d'une autorisation éthique.

Les données collectées seront saisies et saisies deux fois à l'aide d'Epidata 3.1.2 (Odense, Danemark) et validé pour éviter les erreurs de saisie. Les données seront ensuite exportées au format SPSS pour une analyse plus approfondie. Les données seront analysées à l'aide de SPSS version 23. Des commandes de statistiques descriptives telles que les fréquences, les pourcentages, la moyenne, la médiane, l'intervalle de confiance et l'écart type seront utilisées pour décrire les variables de l'étude. Le test du chi carré sera utilisé pour les variables de résultat des variables catégorielles. Le test t de Student sera utilisé pour une valeur p <0,05 sera considérée comme statistiquement significative avec un intervalle de confiance de 95 %.