Estudiar la eficacia y seguridad del misoprostol por vía sublingual para la inducción del parto (SL-IOL)

La inducción del trabajo de parto es una intervención destinada a iniciar artificialmente la contracción uterina en mujeres embarazadas que no están en trabajo de parto. Es una práctica común interrumpir el embarazo a las 41 semanas de gestación y dar a luz al feto cuando ya no se considera segura la continuación del embarazo.

Los métodos de inducción pueden ser no farmacológicos o farmacológicos. Las prostaglandinas y la oxitocina son los fármacos más utilizados para la inducción del parto.

Las prostaglandinas son el fármaco de elección actual y se han utilizado para la inducción del parto en mujeres embarazadas con cuello uterino desfavorable. El misoprostol es un análogo sintético de la prostaglandina E1 y se ha utilizado ampliamente y con éxito para la inducción del parto debido a su eficacia, bajo costo y estabilidad a temperatura ambiente. El misoprostol se puede utilizar por vía oral, vaginal o sublingual para la inducción del parto. Entre los cuales, el misoprostol vaginal se ha utilizado ampliamente y ha demostrado ser un método eficaz de inducción del parto. La vía sublingual del misoprostol es igualmente segura y eficaz para la inducción del parto. De hecho, se ha encontrado que la vía sublingual de administración de misoprostol es más efectiva en la inducción del trabajo de parto en comparación con la vía vaginal. Esta ruta sublingual es atractiva por varias razones, incluida la comodidad, la facilidad de administración y la mayor aceptabilidad por parte del paciente. A diferencia de la administración de misoprostol por vía vaginal, la vía sublingual evita la repetición del examen por vía vaginal, que es un factor de riesgo de sepsis neonatal.

En Bután, los ginecólogos están utilizando ampliamente el misoprostol por vía vaginal para la inducción del parto. La tasa de sepsis neonatal es de 19 por 1000 en Bután, que es la más alta de Asia. Se encontró que la alta tasa de sepsis neonatal en Bután está asociada con el examen vaginal repetido realizado durante el embarazo para administrar la dosis de misoprostol.

No se ha realizado ningún estudio en Bután para averiguar la seguridad y eficacia del uso de misoprostol por vía vaginal ni tampoco hay ningún estudio sobre el uso sublingual de misoprostol para la inducción del parto.

Por lo tanto, este estudio se desarrolla para explorar si el misoprostol sublingual se puede probar como una nueva opción para la inducción del parto comparando la eficacia de la administración de misoprostol sublingual con misoprostol vaginal para la inducción del parto en embarazos a término y postérmino.

Este será un ensayo clínico aleatorizado con un diseño paralelo (aleatorización simple).

El estudio se llevará a cabo en el Hospital General de Phuentsholing, Chukha, Bután.

La duración del estudio será de seis meses a partir del 1 de junio al 30 de noviembre de 2021.

Para el estudio, todas las primigrávidas con 41 o más semanas de embarazo admitidas en la sala de ginecología del hospital de Phuentsholing serán invitadas a participar.

Las mujeres embarazadas primigrávidas que hayan dado su consentimiento voluntariamente serán reclutadas para el estudio. La población de estudio se dividirá aleatoriamente en dos grupos por aleatorización simple de la siguiente manera:

Grupo 1- Inducir el parto con misoprostol 25µg sublingual; Grupo 2- Para inducir el parto con misoprostol 25µg por vía vaginal.

Los investigadores y los participantes del estudio no serán cegados; sin embargo, los estadísticos que analizarán los datos estarán cegados para evitar posibles sesgos al hacer las inferencias.

El tamaño de la muestra se calcula en base al hallazgo de un estudio anterior que informó una diferencia estadísticamente significativa de la inducción media al intervalo del parto entre el grupo sublingual y el grupo de uso vaginal de misoprostol (P<0,001). El intervalo medio desde la inducción hasta el parto de 13,1±4,1 horas para el grupo sublingual en comparación con 17,9±5,4 horas para el grupo vaginal(21). Con un error del 5 % y una potencia del 80 %, el tamaño de la muestra se determina mediante el software PASS (Power Analysis and Sample Size Software) 2021.

El tamaño total de la muestra es 24 a partir del cálculo utilizando el resultado de la investigación anterior.

Por lo tanto, la investigación actual reclutará a 20 participantes del estudio en cada grupo; grupo 1 (n=20) y grupo 2 (n=20).

La técnica de muestreo será un muestreo no intencional.

Se obtendrá el consentimiento informado por escrito de los participantes.

Después de obtener la autorización ética de la Junta Ética de Investigación de la Salud (REBH), Ministerio de Salud, Thimphu, Bután; Se abordará a las mujeres embarazadas que ingresan en la sala de ginecología para la inducción del trabajo de parto por diversas razones y se tomará un historial detallado, se revisarán los documentos médicos anteriores y se realizarán los exámenes generales y obstétricos pertinentes. Este procedimiento se realizará para asegurar la fecha correcta del embarazo (para evitar la inducción de pretérmino), para reconfirmar las indicaciones para la inducción del trabajo de parto y para excluir contraindicaciones para el parto vaginal. Las mujeres embarazadas primigrávidas con 41 o más semanas de embarazo serán asesoradas y explicadas sobre el propósito, los objetivos, los métodos, los resultados y los beneficios de la investigación. Si están dispuestos a participar en la investigación, se obtendrá el consentimiento informado por escrito. Se aplicarán los criterios de elegibilidad y las madres embarazadas que cumplan con los criterios de inclusión serán reclutadas para el estudio del 1 de junio al 30 de noviembre de 2021.

Las mujeres embarazadas inscritas se asignarán al azar en dos grupos mediante métodos de sorteo. A las madres embarazadas inscritas se les pedirá que recojan un papel enrollado de la caja de lotería que determinará el grupo de estudio de la asignatura. El grupo 1 recibirá misoprostol 25 µg por vía sublingual y el grupo 2 recibirá misoprostol 25 µg por vía vaginal. La ruta sublingual consiste en colocar misoprostol en el espacio sublingual debajo de la lengua y la ruta vaginal implica colocar misoprostol dentro del fórnix posterior de la vagina.

Antes de comenzar la administración de la primera dosis de misoprostol, se realizará una cardiotocografía (CTG) para garantizar que el seguimiento de la frecuencia cardíaca fetal sea tranquilizador y se realizará un examen vaginal para evaluar la puntuación de Bishop en ambos grupos.

Una enfermera femenina realizará un examen vaginal manteniendo una privacidad óptima. Si la frecuencia cardíaca fetal es tranquilizadora y la puntuación de Bishop es desfavorable, se iniciará la inducción del trabajo de parto con misoprostol. Ambos grupos recibirán dosis repetidas de misoprostol 25 µg cada 4 horas hasta un máximo de 6 dosis. El medicamento se administrará por vía sublingual o vaginal según el grupo asignado por la enfermera.

Las mujeres embarazadas nunca se dejarán desatendidas una vez iniciada la inducción del parto. Se realizará un seguimiento estrecho de la frecuencia cardíaca fetal y la actividad uterina durante 30 minutos después de cada dosis de misoprostol para ambos grupos de estudio. Esto es para buscar cambios en la frecuencia cardíaca fetal y para la detección temprana de casos raros de hiperestimulación uterina con la concentración máxima de misoprostol en la circulación. Si hay hiperestimulación uterina (presencia de cinco o más contracciones por 10 minutos durante al menos 20 minutos), se controlará a la paciente con CTG continuo, se colocará a la paciente en posición lateral izquierda, se administrará oxígeno (8-10 L/min) y se hidratará con líquidos intravenosos. . Si la hiperestimulación no se resuelve y persiste la frecuencia cardíaca fetal anormal (ausencia de aceleración, presencia de desaceleración tardía o variable, variabilidad reducida, bradicardia o taquicardia) Iny. Se administrará salbutamol 100 µg IV durante 1-2 minutos. Si la CTG sigue sugiriendo compromiso fetal a pesar del manejo de la hiperestimulación, el embarazo se interrumpirá mediante una cesárea de emergencia.

Antes de repetir la dosis de misoprostol, se repetirá la CTG para asegurar un seguimiento tranquilizador de la frecuencia cardíaca fetal en ambos grupos. Para el grupo 2, el examen vaginal se realizará cada 4 horas para evaluar la puntuación de Bishop y administrar una dosis repetida de misoprostol por vía vaginal. Para el grupo 1, no se repetirá el examen vaginal, sino que se colocará una dosis repetida de misoprostol en el espacio sublingual debajo de la lengua. La dosis repetida de misoprostol se administrará solo si el seguimiento de la frecuencia cardíaca fetal es tranquilizador y no hay contracción uterina ni dolor de parto. Si el trazado de la frecuencia cardíaca fetal no es tranquilizador (sufrimiento fetal), se suspenderá la dosis repetida de misoprostol y las madres embarazadas se colocarán en posición lateral izquierda, se administrarán líquidos intravenosos (cristaloides) para hidratar, se administrará oxígeno por máscara facial a 6-10 l/min y la CTG se repetirá después de 30 minutos. Si el trazado de la frecuencia cardíaca fetal aún no es tranquilizador (persisten las características del sufrimiento fetal), incluso después de manejar la hidratación y la administración de oxígeno, el embarazo se interrumpirá mediante una cesárea de emergencia.

Si el seguimiento de la frecuencia cardíaca fetal vuelve a un estado tranquilizador después de la hidratación y la oxigenación, se reiniciará la dosis de misoprostol. Una vez que comience la contracción uterina o el dolor de parto, se suspenderá la dosis repetida de misoprostol y se realizará un examen vaginal en ambos grupos de estudio para evaluar la puntuación de Bishop. Una vez que el cérvix madure o el puntaje de Bishop sea favorable, y en ausencia de contracciones uterinas o dolor de parto, se realizará la inducción con oxitocina después de 4 horas de la última dosis de misoprostol.

Una vez que la paciente esté en trabajo de parto activo, se realizará estimulación con oxitocina si hay una contracción uterina inadecuada. El proceso de trabajo de parto será monitoreado de cerca para la progresión del trabajo de parto y para evaluar las condiciones fetales y maternas usando el partograma. Se realizará un manejo activo de rutina de la tercera etapa del trabajo de parto.

Al recién nacido se le evaluará la puntuación de Apgar al minuto y nuevamente a los 5 minutos después del nacimiento.

En ambos grupos de estudio, si el trabajo de parto no se induce incluso después de 6 dosis de misoprostol (inducción fallida), y si la puntuación de Bishop es desfavorable; se ofrecerá inducción con sonda de Foley a la gestante. Se colocará el catéter de Foley (16F) por vía transcervical y se inflará el balón con 30-50 ml de agua. A menos que el globo se expulse, se mantiene in situ durante 12 horas. Después de 12 horas, se retirará el catéter de Foley desinflando el globo. Si no se logra inducir el trabajo de parto o el puntaje de Bishop es desfavorable incluso después de la inducción mecánica con el catéter de Foley, el embarazo se interrumpirá mediante cesárea.

Después del parto, y cuando las madres estén libres de dolor, se les pedirá que den una calificación en la escala de puntaje de satisfacción en la vía de inducción del trabajo de parto que recibieron.

El cuestionario previamente probado administrado por el entrevistador se utilizará para recopilar los datos. Se realizará una prueba previa del cuestionario al personal de enfermería de la sala de ginecología.

El resultado primario es medir el número de madres embarazadas que tienen un parto vaginal dentro de las 24 horas posteriores a la inducción.

Los resultados secundarios son; conocer el tiempo transcurrido desde la inducción hasta el parto, conocer las dosis totales de misoprostol requeridas para la inducción, conocer los resultados maternos y neonatales, medir el puntaje de satisfacción y analizar el puntaje de Apgar al nacimiento.

La propuesta de estudio se envía a la Junta Ética de Investigación de Salud (REBH), Ministerio de Salud, Thimphu, para autorización ética y una revisión acelerada. La investigación comenzará solo después de obtener la autorización ética.

Los datos recopilados se capturarán y se ingresarán dos veces utilizando Epidata 3.1.2 (Odense, Dinamarca) y validado para evitar errores de entrada de datos. Luego, los datos se exportarán al formato SPSS para su posterior análisis. Los datos serán analizados utilizando SPSS versión 23. Se utilizarán comandos de estadísticas descriptivas como frecuencias, porcentajes, media, mediana, intervalo de confianza y desviación estándar para describir las variables del estudio. La prueba de Chi-cuadrado se utilizará para variables categóricas variables de resultado. Se empleará la prueba t de Student para un valor de p <0,05 que se considerará estadísticamente significativo con un intervalo de confianza del 95 %.