Untersuchung der Wirksamkeit und Sicherheit von Misoprostol auf sublingualem Weg zur Geburtseinleitung (SL-IOL)

Die Einleitung der Wehen ist ein Eingriff, der darauf abzielt, bei schwangeren Frauen, die keine Wehen haben, künstlich eine Uteruskontraktion einzuleiten. Es ist üblich, die Schwangerschaft in der 41. Schwangerschaftswoche zu unterbrechen und den Fötus zur Welt zu bringen, wenn eine Fortsetzung der Schwangerschaft nicht mehr als sicher angesehen wird.

Die Induktionsmethoden können nicht-pharmakologisch oder pharmakologisch sein. Prostaglandine und Oxytocin sind die am häufigsten verwendeten Medikamente zur Geburtseinleitung.

Prostaglandine sind derzeit das Medikament der Wahl und werden zur Weheneinleitung bei schwangeren Frauen mit ungünstigem Gebärmutterhals eingesetzt. Misoprostol ist ein synthetisches Analogon von Prostaglandin E1 und wird aufgrund seiner Wirksamkeit, geringen Kosten und Stabilität bei Raumtemperatur häufig und erfolgreich zur Weheneinleitung eingesetzt. Misoprostol kann zur Weheneinleitung oral, vaginal oder sublingual eingesetzt werden. Unter anderem wurde vaginales Misoprostol häufig eingesetzt und hat sich als wirksame Methode zur Geburtseinleitung erwiesen. Die sublinguale Gabe von Misoprostol ist zur Einleitung der Wehen gleichermaßen sicher und wirksam. Tatsächlich hat sich herausgestellt, dass die sublinguale Verabreichung von Misoprostol bei der Geburtseinleitung wirksamer ist als die vaginale Verabreichung. Dieser sublinguale Weg ist aus mehreren Gründen attraktiv, darunter die Bequemlichkeit, die einfache Verabreichung und die höhere Akzeptanz beim Patienten. Im Gegensatz zur per vaginalen Misoprostol-Verabreichung werden bei der sublingualen Verabreichung wiederholte vaginale Untersuchungen vermieden, die einen Risikofaktor für eine Sepsis bei Neugeborenen darstellen.

In Bhutan wird vaginal verabreichtes Misoprostol von Gynäkologen in großem Umfang zur Geburtseinleitung eingesetzt. Die Sepsisrate bei Neugeborenen beträgt in Bhutan 19 pro 1000, was die höchste in Asien ist. Es wurde festgestellt, dass die hohe Sepsisrate bei Neugeborenen in Bhutan mit wiederholten vaginalen Untersuchungen während der Schwangerschaft zur Verabreichung einer Misoprostol-Dosis zusammenhängt.

In Bhutan wurde keine Studie durchgeführt, um die Sicherheit und Wirksamkeit der pervaginalen Anwendung von Misoprostol herauszufinden, noch gibt es eine Studie zur sublingualen Anwendung von Misoprostol zur Geburtseinleitung.

Daher wurde diese Studie entwickelt, um zu untersuchen, ob sublinguales Misoprostol als neue Option zur Einleitung von Wehen ausprobiert werden kann, indem die Wirksamkeit der Verabreichung von sublingualem Misoprostol mit vaginalem Misoprostol zur Einleitung von Wehen bei termingerechten und postterminierten Schwangerschaften verglichen wird.

Dabei handelt es sich um eine randomisierte klinische Studie mit parallelem Design (einfache Randomisierung).

Die Studie wird im Phuentsholing General Hospital, Chukha, Bhutan, durchgeführt.

Die Studiendauer beträgt sechs Monate vom 1. Juni bis 30. November 2021.

Für die Studie werden alle Erstgebärenden in der 41. Schwangerschaftswoche oder länger, die auf der gynäkologischen Station des Phuentsholing-Krankenhauses aufgenommen wurden, um Teilnahme gebeten.

Für die Studie werden schwangere Primigravid-Frauen rekrutiert, die freiwillig eingewilligt haben. Die Studienpopulation wird durch einfache Randomisierung wie folgt zufällig in zwei Gruppen eingeteilt:

Gruppe 1 – Einleitung der Wehen mit 25 µg Misoprostol sublingual; Gruppe 2 – Um die Wehen mit 25 µg Misoprostol vaginal einzuleiten.

Die Forscher und Studienteilnehmer werden nicht geblendet; Die Statistiker, die die Daten analysieren, werden jedoch verblindet, um mögliche Verzerrungen bei der Schlussfolgerungen zu vermeiden.

Die Stichprobengröße wird auf der Grundlage der Ergebnisse früherer Studien berechnet, in denen ein statistisch signifikanter Unterschied des mittleren Intervalls von der Induktion bis zur Entbindung zwischen der sublingualen Gruppe und der Gruppe pro vaginaler Anwendung von Misoprostol festgestellt wurde (P < 0,001). Das mittlere Intervall von der Einleitung bis zur Entbindung betrug 13,1 ± 4,1 Stunden für die sublinguale Gruppe im Vergleich zu 17,9 ± 5,4 Stunden für die Vaginalgruppe(21). Bei einem Fehler von 5 % und einer Trennschärfe von 80 % wird die Stichprobengröße mithilfe der Software PASS (Power Analysis and Sample Size Software) 2021 bestimmt.

Die Gesamtstichprobengröße beträgt 24, basierend auf der Berechnung unter Verwendung der vorherigen Forschungsergebnisse.

Daher wird die aktuelle Forschung 20 Studienteilnehmer in jeder Gruppe rekrutieren; Gruppe 1 (n=20) und Gruppe 2 (n=20).

Bei der Probenahmetechnik handelt es sich um eine nicht zweckgebundene Probenahme.

Von den Teilnehmern wird eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt.

Nach Erhalt der ethischen Genehmigung durch das Research Ethical Board of Health (REBH), Gesundheitsministerium, Thimphu, Bhutan; Schwangere Frauen, die aus verschiedenen Gründen zur Einleitung der Wehen in die gynäkologische Abteilung eingeliefert werden, werden angesprochen und nehmen eine detaillierte Anamnese auf, überprüfen frühere medizinische Dokumente und führen eine entsprechende allgemeine und geburtshilfliche Untersuchung durch. Dieses Verfahren wird durchgeführt, um eine korrekte Datierung der Schwangerschaft sicherzustellen (um eine Frühgeburt zu vermeiden), um die Indikationen für die Einleitung der Wehen erneut zu bestätigen und Kontraindikationen für eine vaginale Entbindung auszuschließen. Primigravide schwangere Frauen in der 41. Schwangerschaftswoche oder länger werden über den Forschungszweck, die Ziele, Methoden, Ergebnisse und den Nutzen beraten und erklärt. Wenn sie bereit sind, an der Forschung teilzunehmen, wird die schriftliche Einverständniserklärung eingeholt. Es werden Zulassungskriterien angewendet und die schwangeren Mütter, die die Einschlusskriterien erfüllen, werden vom 1. Juni bis 30. November 2021 für die Studie rekrutiert.

Die eingeschriebenen schwangeren Frauen werden dann per Losverfahren zufällig in zwei Gruppen eingeteilt. Eingeschriebene schwangere Mütter werden gebeten, einen gerollten Zettel aus der Lotteriebox zu nehmen, der die Studiengruppe des Fachs bestimmt. Die Gruppe 1 erhält 25 µg Misoprostol auf sublingualem Weg und Gruppe 2 erhält 25 µg Misoprostol auf vaginalem Weg. Auf dem sublingualen Weg wird Misoprostol in den sublingualen Raum unter der Zunge eingebracht, und auf dem vaginalen Weg wird Misoprostol in den hinteren Fornix der Vagina eingebracht.

Vor Beginn der ersten Dosis der Misoprostol-Verabreichung wird eine Kardiotokographie (CTG) durchgeführt, um sicherzustellen, dass die Aufzeichnung der fetalen Herzfrequenz beruhigend ist, und es wird eine vaginale Untersuchung durchgeführt, um den Bishop-Score in beiden Gruppen zu bestimmen.

Die vaginale Untersuchung wird von einer Krankenschwester unter Wahrung der größtmöglichen Privatsphäre durchgeführt. Wenn die fetale Herzfrequenz beruhigend ist und der Bishop-Score ungünstig ist, wird mit der Einleitung der Wehen mit Misoprostol begonnen. Beide Gruppen erhalten alle 4 Stunden eine wiederholte Dosis von 25 µg Misoprostol bis zu maximal 6 Dosierungen. Das Medikament wird je nach zugewiesener Gruppe durch die Krankenschwester sublingual oder vaginal verabreicht.

Schwangere werden nach Einleitung der Wehen niemals unbeaufsichtigt gelassen. Für beide Studiengruppen erfolgt 30 Minuten nach jeder Misoprostol-Dosis eine engmaschige Überwachung der fetalen Herzfrequenz und der Uterusaktivität. Dies dient dazu, nach Veränderungen der fetalen Herzfrequenz zu suchen und das seltene Auftreten einer Uterusüberstimulation bei der höchsten Konzentration von Misoprostol im Kreislauf frühzeitig zu erkennen. Wenn eine Uterusüberstimulation vorliegt (Fünf oder mehr Kontraktionen alle 10 Minuten für mindestens 20 Minuten), wird die Patientin mit kontinuierlichem CTG überwacht, in die linke Seitenlage gebracht, Sauerstoff (8–10 l/min) verabreicht und mit intravenöser Flüssigkeitszufuhr hydriert . Wenn die Überstimulation nicht verschwindet und die abnormale fetale Herzfrequenz weiterhin besteht (fehlende Beschleunigung, Vorhandensein einer späten oder variablen Verzögerung, verringerte Variabilität, Bradykardie oder Tachykardie), Inj. Es werden 100 µg Salbutamol i.v. über 1–2 Minuten verabreicht. Wenn das CTG trotz der Behandlung einer Überstimulation weiterhin auf eine Schädigung des Fötus hindeutet, wird die Schwangerschaft durch einen Notkaiserschnitt abgebrochen.

Vor der Wiederholung der Misoprostol-Dosis wird ein wiederholtes CTG durchgeführt, um eine sichere Verfolgung der fetalen Herzfrequenz in beiden Gruppen sicherzustellen. Für Gruppe 2 wird alle 4 Stunden eine vaginale Untersuchung durchgeführt, um den Bishop-Score zu bestimmen und eine wiederholte Dosis Misoprostol pro vaginalem Weg zu verabreichen. Für Gruppe 1 wird keine wiederholte vaginale Untersuchung durchgeführt, sondern es wird eine wiederholte Misoprostol-Dosis in den sublingualen Raum unter der Zunge gegeben. Die wiederholte Misoprostol-Dosis wird nur verabreicht, wenn die Aufzeichnung der fetalen Herzfrequenz zufriedenstellend ist und keine Uteruskontraktion oder Wehenschmerzen vorliegen. Wenn die Aufzeichnung der fetalen Herzfrequenz nicht beruhigend ist (fetale Belastung), wird die wiederholte Gabe von Misoprostol zurückgehalten und schwangere Mütter werden in die linke Seitenlage gebracht. Zur Hydratation werden intravenöse Flüssigkeiten (Kristalloide) verabreicht, und es wird Sauerstoff verabreicht Gesichtsmaske mit 6-10 l/min und CTG werden nach 30 Minuten wiederholt. Wenn die Aufzeichnung der fetalen Herzfrequenz immer noch nicht beruhigend ist (Merkmale der fetalen Belastung bleiben bestehen), selbst nachdem die Flüssigkeitszufuhr und die Sauerstoffzufuhr unter Kontrolle gebracht wurden, wird die Schwangerschaft durch einen Notkaiserschnitt abgebrochen.

Wenn die Aufzeichnung der fetalen Herzfrequenz nach Flüssigkeits- und Sauerstoffzufuhr wieder einen beruhigenden Status erreicht, wird die Misoprostol-Dosis neu gestartet. Sobald die Uteruskontraktion oder die Wehenschmerzen einsetzen, wird die wiederholte Gabe von Misoprostol ausgesetzt und es wird eine vaginale Untersuchung für beide Studiengruppen durchgeführt, um den Bishop-Score zu ermitteln. Sobald der Gebärmutterhals reif ist oder der Bishop-Score günstig ist und keine Uteruskontraktion oder Wehenschmerzen vorliegen, erfolgt die Einleitung mit Oxytocin 4 Stunden nach der letzten Misoprostol-Gabe.

Sobald die Wehen aktiv sind, wird bei unzureichender Uteruskontraktion eine Augmentation mit Oxytocin durchgeführt. Der Wehenprozess wird engmaschig überwacht, um das Fortschreiten der Wehen zu beobachten und den Zustand des Fötus und der Mutter mithilfe eines Partographen zu beurteilen. Eine routinemäßige aktive Bewältigung der dritten Phase der Wehen wird durchgeführt.

Neugeborene werden 1 Minute und erneut 5 Minuten nach der Geburt auf den Apgar-Score untersucht.

In beiden Studiengruppen werden die Wehen auch nach 6 Dosen Misoprostol nicht eingeleitet (fehlgeschlagene Einleitung) und der Bishop-Score ist ungünstig. Der schwangeren Mutter wird eine Induktion mit einem Foley-Katheter angeboten. Der Foley-Katheter (16F) wird transzervikal platziert und der Ballon mit 30-50 ml Wasser aufgeblasen. Sofern der Ballon nicht ausstößt, bleibt er 12 Stunden lang an Ort und Stelle. Nach 12 Stunden wird der Foley-Katheter durch Entleeren des Ballons entfernt. Wenn die Wehen nicht eingeleitet werden können oder der Bishop-Score auch nach der mechanischen Einleitung mit dem Foley-Katheter ungünstig ist, wird die Schwangerschaft durch einen Kaiserschnitt abgebrochen.

Nach der Geburt des Babys und wenn die Mütter schmerzfrei sind, werden sie gebeten, auf der Zufriedenheitsskala eine Bewertung für den Weg der Geburtseinleitung abzugeben, den sie erhalten haben.

Der vom Interviewer verwaltete vorab getestete Fragebogen wird zum Sammeln der Daten verwendet. Der Fragebogen wird vorab vom Pflegepersonal der Gynäkologiestation getestet.

Primärer Endpunkt ist die Messung der Anzahl schwangerer Mütter, die innerhalb von 24 Stunden nach der Einleitung eine vaginale Entbindung haben.

Sekundäre Ergebnisse sind; um herauszufinden, wie viel Zeit von der Einleitung bis zur Entbindung vergeht, um die Gesamtdosierung von Misoprostol herauszufinden, die für die Einleitung erforderlich ist, um die mütterlichen und neonatalen Ergebnisse herauszufinden, um den Zufriedenheitswert zu messen und um den Apgar-Wert bei der Geburt zu analysieren.

Der Studienvorschlag wird dem Research Ethical Board of Health (REBH) des Gesundheitsministeriums von Thimphu zur ethischen Genehmigung und beschleunigten Prüfung vorgelegt. Die Forschung wird erst nach Erhalt der ethischen Genehmigung beginnen.

Die gesammelten Daten werden mit Epidata 3.1.2 erfasst und doppelt eingegeben (Odense, Dänemark) erstellt und validiert, um Dateneingabefehler zu vermeiden. Die Daten werden dann zur weiteren Analyse in das SPSS-Format exportiert. Die Daten werden mit SPSS Version 23 analysiert. Beschreibende Statistikbefehle wie Häufigkeiten, Prozentsätze, Mittelwert, Median, Konfidenzintervall und Standardabweichung werden zur Beschreibung der Studienvariablen verwendet. Der Chi-Quadrat-Test wird für Ergebnisvariablen kategorialer Variablen verwendet. Der Student-T-Test wird für einen A p-Wert <0,05 verwendet, der mit einem Konfidenzintervall von 95 % als statistisch signifikant angesehen wird.