At studere effektiviteten og sikkerheden af ​​misoprostol ved sublinguale ruter til induktion af fødsel (SL-IOL)

Induktion af veer er en intervention, der har til formål kunstigt at igangsætte livmoderkontraktion hos gravide kvinder, der ikke er i fødsel. Det er almindelig praksis at afbryde graviditeten ved 41 ugers graviditet og føde fosteret, når fortsættelse af graviditeten ikke længere anses for sikker.

Fremgangsmåderne til induktion kan være ikke-farmakologiske eller farmakologiske. Prostaglandiner og oxytocin er de almindeligt anvendte lægemidler til induktion af fødsel.

Prostaglandiner er det aktuelle lægemiddel, der foretrækkes og er blevet brugt til induktion af fødsel hos gravide kvinder med en ugunstig livmoderhals. Misoprostol er en syntetisk analog af prostaglandin E1, og den er blevet brugt i vid udstrækning og med succes til induktion af fødsel på grund af dens effektivitet, lave omkostninger og stabilitet ved stuetemperatur. Misoprostol kan anvendes oralt, vaginalt eller sublingualt til induktion af fødslen. Blandt disse er vaginal misoprostol blevet brugt i vid udstrækning og vist sig at være en effektiv metode til induktion af fødsel. Sublingual rute for misoprostol er lige så sikker og effektiv til induktion af fødsel. Faktisk har sublingual administrationsvej for misoprostol vist sig at være mere effektiv til induktion af fødsel sammenlignet med vaginal vej. Denne sublinguale rute er tiltalende af flere grunde, herunder bekvemmeligheden, nem at administrere og en højere patientens accept. I modsætning til per vaginal misoprostol-administration undgår sublingual vej gentagen pr. vaginal undersøgelse, hvilket er en risikofaktor for neonatal sepsis.

I Bhutan per vaginal misoprostol bliver i vid udstrækning brugt til induktion af fødsel af gynækologerne. Hyppigheden af ​​neonatal sepsis er 19 pr. 1000 i Bhutan, hvilket er den højeste i Asien. Den høje forekomst af neonatal sepsis i Bhutan har vist sig at være forbundet med gentagne vaginale undersøgelser udført under graviditet for at administrere misoprostoldosis.

Der er ikke udført nogen undersøgelse i Bhutan for at finde ud af sikkerheden og effekten af ​​per vaginal misoprostolbrug, og der er heller ingen undersøgelse af sublingual brug af misoprostol til induktion af fødsel.

Derfor er denne undersøgelse udviklet for at undersøge, om sublingual misoprostol kan afprøves som en ny mulighed for induktion af fødsel, hvor man sammenligner effektiviteten af ​​administration af sublingual misoprostol med vaginal misoprostol til induktion af fødsel ved termin og post-term graviditet.

Dette vil være et randomiseret klinisk forsøg med et parallelt design (simpel randomisering).

Undersøgelsen vil blive udført på Phuentsholing General Hospital, Chukha, Bhutan.

Studievarigheden vil være seks måneder fra den 1. juni til den 30. november 2021.

Til undersøgelsen vil alle primigravida efter 41 eller flere uger af graviditeten indlagt på gynækologisk afdeling, Phuentsholing hospital blive kontaktet for at deltage.

Primigravide gravide kvinder, der har givet samtykke frivilligt, vil blive rekrutteret til undersøgelsen. Undersøgelsespopulationen vil tilfældigt opdeles i to grupper ved simpel randomisering som følger:

Gruppe 1- At inducere fødslen med misoprostol 25µg sublingualt; Gruppe 2- At inducere fødslen med misoprostol 25µg pr. vaginalt.

Forskerne og undersøgelsens deltagere vil ikke blive blindet; dog vil statistikerne, der vil analysere dataene, blive blindet for at undgå mulig skævhed i at drage slutningerne.

Prøvestørrelsen er beregnet baseret på resultaterne af tidligere undersøgelse, som havde rapporteret med en statistisk signifikant forskel mellem middel induktion og leveringsinterval mellem sublingual gruppe og per vaginal brug af misoprostol-gruppen (P<0,001). Det gennemsnitlige induktion til leveringsinterval på 13,1±4,1 timer for sublingual gruppe sammenlignet med 17,9±5,4 timer for vaginal gruppe(21). Med 5 % fejl og 80 % effekt bestemmes prøvestørrelsen ved at bruge PASS (Power Analysis and Sample Size Software) 2021-software.

Den samlede stikprøvestørrelse er 24 fra beregningen med det tidligere forskningsresultat.

Derfor vil den nuværende forskning rekruttere 20 studiedeltagere i hver gruppe; gruppe 1 (n=20) og gruppe 2 (n=20).

Prøvetagningsteknik vil være en ikke-formålsmæssig prøveudtagning.

Der vil blive indhentet skriftligt informeret samtykke fra deltagerne.

Efter at have opnået etisk godkendelse fra Research Ethical Board of Health (REBH), Sundhedsministeriet, Thimphu, Bhutan; gravide kvinder, der er indlagt på gynækologisk afdeling for indledning af fødsel af forskellige årsager, vil blive kontaktet og vil tage detaljeret anamnese, gennemgå tidligere medicinske dokumenter og foretage relevant generel og obstetrisk undersøgelse. Denne procedure vil blive udført for at sikre korrekt datering af graviditeten (for at undgå at inducere for tidligt), for at bekræfte indikationerne for induktion af veer og for at udelukke kontraindikationer for vaginal fødsel. Primigravide gravide kvinder efter 41 uger eller mere af graviditeten vil blive rådgivet og forklaret om forskningsformålet, målene, metoderne, resultaterne og fordelene. Hvis de er villige til at deltage i forskningen, vil det skriftlige informerede samtykke blive indhentet. Berettigelseskriterier vil blive anvendt, og de gravide mødre, der opfylder inklusionskriterierne, vil blive rekrutteret til undersøgelsen fra 1. juni til 30. november 2021.

De tilmeldte gravide vil derefter blive tilfældigt fordelt i to grupper ved lodtrækningsmetoder. Tilmeldte gravide mødre vil blive bedt om at hente et rullet papir fra lotteriboksen, som bestemmer fagets studiegruppe. Gruppe-1 vil modtage misoprostol 25µg ad sublingual vej, og gruppe-2 vil modtage misoprostol 25µg ad vaginal vej. Sublingual rute involverer at placere misoprostol i det sublinguale rum under tungen, og den vaginale rute involverer at placere misoprostol inde i den posteriore fornix af vagina.

Inden start af den første dosis af misoprostol-administration, vil der blive udført kardiotokografi (CTG) for at sikre, at føtal pulsmåling er betryggende, og der vil blive udført pr. vaginal undersøgelse for at vurdere biskoppens score i begge grupper.

Per vaginal undersøgelse vil blive udført af en kvindelig sygeplejerske, der opretholder optimalt privatliv. Hvis fosterets hjertefrekvens er betryggende, og biskoppens score er ugunstig, vil induktion af veer med misoprostol begynde. Begge grupper vil modtage gentagen dosis misoprostol 25 µg hver 4. time op til maksimalt 6 doser. Lægemidlet vil blive administreret sublingualt eller vaginalt i henhold til den tildelte gruppe af den kvindelige sygeplejerske.

Gravide kvinder vil aldrig blive efterladt uden opsyn, når først fødslen er startet. Tæt overvågning af føtal hjertefrekvens og livmoderaktivitet vil blive udført i 30 minutter efter hver dosis misoprostol for begge undersøgelsesgrupper. Dette er for at se efter ændringer i føtal hjertefrekvens og for tidlig påvisning af sjælden forekomst af livmoderhyperstimulering med den maksimale koncentration af misoprostol i kredsløbet. Hvis der er livmoderhyperstimulering (tilstedeværelse af fem eller flere sammentrækninger pr. 10 minutter i mindst 20 minutter) vil patienten blive overvåget med kontinuerlig CTG, patienten sættes i venstre sideleje, give ilt (8-10 l/min) og hydrere med IV væsker . Hvis hyperstimulation ikke forsvinder, og den unormale føtale hjertefrekvens fortsætter (fravær af acceleration, tilstedeværelse af sen eller variabel deceleration, reduceret variabilitet, bradykardi eller takykardi) Inj. salbutamol 100 µg IV over 1-2 minutter vil blive givet. Hvis CTG fortsat tyder på føtal kompromittering på trods af håndteringen af ​​hyperstimulering, vil graviditeten blive afsluttet med akut kejsersnit.

Inden misoprostoldosis gentages, vil der blive foretaget gentagelse af CTG for at sikre betryggende føtal hjertefrekvenssporing i begge grupper. For gruppe 2 udføres pr. vaginal undersøgelse hver 4. time for at vurdere Bishop-score og give en gentagen dosis misoprostol pr. vaginal vej. For gruppe 1 vil der ikke blive foretaget gentagne undersøgelser pr. vaginal undersøgelse, men gentagen misoprostoldosis vil blive placeret i det sublinguale rum under tungen. Den gentagne misoprostoldosis vil kun blive administreret, hvis føtal hjertefrekvenssporing er betryggende, og der ikke er livmodersammentrækning eller veer. Hvis føtal pulsmåling ikke er betryggende (fosterbesvær), vil den gentagne dosis af misoprostol blive tilbageholdt, og gravide mødre vil blive sat i venstre sideleje, IV væsker (krystalloider) vil blive givet for at hydrere, ilt vil blive administreret af ansigtsmaske ved 6-10L/min og CTG gentages efter 30 minutter. Hvis målingen af ​​fosterets hjertefrekvens stadig ikke er betryggende (træk ved fosterbesvær fortsætter), selv efter håndtering med hydrering og iltadministration, vil graviditeten blive afsluttet med akut kejsersnit.

Hvis føtal pulsmåling vender tilbage til en betryggende status efter hydrering og iltning, vil misoprostoldosis blive genstartet. Når livmoderkontraktionen eller veerne starter, vil den gentagne dosis af misoprostol blive tilbageholdt, og der vil blive foretaget en vaginal undersøgelse for begge undersøgelsesgrupper for at vurdere Bishop-score. Når livmoderhalsen er blevet moden, eller Bishop-scoren er gunstig, og i fravær af livmoderkontraktion eller veer, vil induktion med oxytocin blive udført efter 4 timer efter den sidste dosis misoprostol.

Når patienten er i aktiv fødsel, vil forstærkning med oxytocin blive foretaget, hvis der er utilstrækkelig livmoderkontraktion. Fødselsprocesser vil blive nøje overvåget for progression af fødslen og for at vurdere føtale og maternelle tilstande ved hjælp af partograf. Rutinemæssig aktiv styring af den tredje fase af fødslen vil blive udført.

Nyfødt vil blive vurderet for Apgar-score 1 minut og igen 5 minutter efter fødslen.

I begge undersøgelsesgrupper, hvis fødsel ikke bliver induceret selv efter 6 doser misoprostol (mislykket induktion), og hvis Bishop-score er ugunstig; induktion med Foleys kateter vil blive tilbudt den gravide mor. Foleys kateter (16F) placeres transcervikalt og puste ballonen op med 30-50 ml vand. Medmindre ballonen kommer ud, holdes den in situ i 12 timer. Efter 12 timer vil Foleys kateter blive fjernet ved at tømme ballonen. Hvis fødslen ikke bliver fremkaldt, eller Bishop-scoren er ugunstig, selv efter den mekaniske induktion med Foleys kateter, vil graviditeten blive afsluttet med kejsersnit.

Efter fødslen af ​​barnet, og når mødre er fri for smerte, vil de blive bedt om at give en vurdering på tilfredshedsscoreskalaen for den induktion af fødselsvejen, de modtog.

Den af ​​intervieweren administrerede præ-testede spørgeskema vil blive brugt til at indsamle dataene. Forundersøgelse af spørgeskemaet vil blive foretaget til gynækologisk afdelings plejepersonale.

Det primære resultat er at måle antallet af gravide mødre, der har en vaginal fødsel inden for 24 timer efter induktionen.

Sekundære resultater er; for at finde ud af tiden fra induktion til fødslen, for at finde ud af de samlede doser af misoprostol, der kræves til induktion, for at finde ud af maternelle og neonatale resultater, for at måle tilfredshedsscore og analysere Apgar-score ved fødslen.

Forslaget til undersøgelse forelægges for Det Forskningsetiske Sundhedsråd (REBH), Sundhedsministeriet, Thimphu, med henblik på etisk godkendelse og en fremskyndet gennemgang. Forskningen vil først påbegyndes efter opnåelse af etisk godkendelse.

De indsamlede data vil blive fanget og dobbelt indtastet ved hjælp af Epidata 3.1.2 (Odense, Danmark) og valideret for at undgå dataindtastningsfejl. Dataene vil derefter blive eksporteret til SPSS-format for yderligere analyse. Dataene vil blive analyseret ved hjælp af SPSS version 23. Beskrivende statistikkommandoer såsom frekvenser, procenter, middelværdi, median, konfidensinterval og standardafvigelse vil blive brugt til at beskrive undersøgelsens variabler. Chi-kvadrat-testen vil blive brugt til kategoriske variables udfaldsvariable. Elevens t-test vil blive anvendt for A p-værdi <0,05 vil blive betragtet som statistisk signifikant med et konfidensinterval på 95%.