急性大動脈解離の設定における灌流障害症候群の評価のための血管内超音波

急性A型大動脈解離

Debakey 急性 A 型大動脈解離 (ATAAD) は、治療せずに放置した場合、1 時間あたり 1% の死亡率、最初の 48 時間で最大 50% の危険性を伴う致命的な状態を表しています.1, 2上行大動脈内の内膜入口断裂および動脈瘤組織の切除および置換を伴う近位大動脈。 このアプローチは、大動脈破裂、冠状動脈への近位拡張、心タンポナーデ、および大動脈弁不全のリスクを未然に防ぎます。これらはすべて死亡につながります。 しかし、この分野の専門知識が進歩するにつれて、解剖の近位範囲のみを扱うと、依然として患者のかなりの部分が末端臓器の血流障害を特定して治療することができないことによる合併症のリスクにさらされる可能性があるという証拠が明らかになりつつあります.3 Western University および London Health Sciences センターでは、ATAAD を呈する患者の死亡率は 20.0%4 と報告されており、国際急性大動脈解離登録 (IRAD) データベースによって報告された死亡率と同様で、死亡率は 16.2 ～ 27.4 です。 %.5,6

灌流障害症候群と大動脈破裂 ヤンらによって発行された 2018 年のサーキュレーションの論文で。ミシガン大学のグループは、ATAAD の治療戦略を概説しています。

この研究では、大動脈破裂や心タンポナーデの徴候がなく、灌流不良を示すATAAD患者全員が、最初に血管内血行再建術とその後の遅延開放大動脈修復術で治療されました.3 著者らは、この治療モデルの経験から 20 年間で、全体的な死亡率が 10.7% に低下したと報告しています.3 私たちのローカル データと IRAD グループによって公開されたデータを比較すると、これらの個人の治療に大幅な改善が見られるように思われます。 著者らは、全患者の約 1/3 が何らかの形の不正灌流症候群を呈しており、このグループでは、開窓とステント留置の後でも、死亡の 87% が不正灌流による臓器不全に起因していたと報告しています。 逆に、このグループでは、開窓およびステント留置後、開腹手術前の大動脈破裂のリスクは 4% しかありませんでした.3 これは、これらの患者の罹患率と死亡率の重大な原因が、おそらく選択的患者の大動脈破裂のリスクよりも、不正灌流が重要であることを示していますが、結果を改善するためには、原因となる静的および動的変化を評価するより良い方法が必要です。できるだけ早く不正灌流。

静的および動的動脈の血流障害

大動脈血流に関する静的および動的障害の概念は、内膜層および大動脈解離の中断による層流の中断が、真の管腔と偽の管腔との間の勾配をもたらし、解離フラップを剪断することができる現象を示します。真腔の崩壊を引き起こす分岐血管 (動的)、または分岐血管の閉塞をもたらす偽腔内の血栓の発生 (静的)。 ほとんどの緊急 AAD 修復には、胸部、腹部、および骨盤のベースライン CT スキャンが含まれます。これにより、造影剤の不透明化の欠如によって示される遠位動脈の灌流不良が特定される場合があります。 ただし、これは外科的修復の前に行われ、近位の外科的修復が完了した後の灌流を正確に表すものではありません。 何よりもまず、最初の CT スキャンの時点で、内膜の裂傷がまだ存在し、流れが真の内腔に向けられていない可能性があります。患者の血圧が制御されていない可能性があり、内膜フラップが真または偽のいずれかに有利に動的に変化する可能性があります。内腔の流れ、および最後に複数の遠位再突入裂傷は、動脈の流れを変更する能力もある外科的修復後に残りの大動脈全体に形成される可能性があります。 経食道心エコー図は、通常、開腹手術の修復時に存在しますが、上行、弓、および下行胸部大動脈に限定されており、内臓セグメント、腎臓、および脚への流れに関する情報はほとんど提供されません。

血管内超音波（IVUS）

血管内超音波検査 (IVUS) は、過去数十年にわたり、さまざまな臨床環境で血管解剖学をリアルタイムで評価するために使用されてきました.7 標準の IVUS カテーテルは、通常、9 フレンチ デリバリー シースを使用し、0.035 インチのガイドワイヤー上を走行します。 デバイスのトランスデューサは、さまざまな周波数で信号を送受信して、360度のアキシャル画像を生成します。 外科医がこの技術に精通し、画像のリアルタイム取得と解釈を含む機器の使用に必要なスキルセットを開発するにつれて、サイズ、ねじれ、石灰化を含む胸腹部大動脈の完全な評価が可能になります。 AAD の設定では、IVUS は、開放近位修復後の生理学的条件下でリアルタイム データを提供し、遠位リエントリー ティアの存在、真腔の圧迫、および大動脈枝への不正灌流を示すことができます。 また、近位の流れが真の管腔に再導入された後、内臓セグメントと脚への不正灌流の解決を確認するために術中に使用することもできます。

研究の根拠

前述のように、AAD は、すべての心臓血管外科医がキャリアのある時点で直面する致命的な状態です。 LHSC での結果は歴史的に非常に良好であり、既存の IRAD データと同等またはそれ以上ですが、より高度なアプローチを採用している他の機関を見ると、結果をさらに改善する余地があるようです。 LHSC の現在の標準である AAD の近位範囲の緊急修復は、大動脈弁の安定化をもたらし、冠状動脈の流れを保護し、心タンポナーデを緩和し、大動脈破裂のリスクを軽減すると考えています。 ただし、このアプローチでは、患者は、遠位のリエントリー ティア、開存性偽腔、および血栓形成による遠位の誤灌流のリスクにさらされ、動的および静的閉塞の両方が生じます。 したがって、術中 IVUS 評価では、近位修復の直後に遠位灌流を評価して、灌流不良を特定し、それに応じて治療を調整して、長期の末端臓器虚血による損傷を防ぐことができます。 この研究の目的は、開放外科的修復直後の術中 IVUS の安全性と有効性をテストすることです。

デバイスの説明

研究用デバイスは、ATAAD の設定で不正灌流症候群を呈している患者の転帰を改善することを目的としています。 コホートのすべての被験者は、解剖学的および臨床的安全性の観点から、8Fr IVUS で治療可能であると見なされなければなりません。

血管内超音波 0.035 PV カテーテル システム

調査中の 0.035 PV IVUS カテーテル (Volcano Therapeutics、Rancho Cordova、カリフォルニア州) は、トランスデューサーの端で 8.2 フレンチのプロファイルと 7.0 フレンチのシャフト直径を備えたオーバー ザ ワイヤー カテーテル ベースの超音波です。 これは、総大腿動脈の表面超音波ガイド下で 9 フレンチの場所を通過します。 このカテーテルの有効長は 90 cm で、直径 60 mm までのイメージングが可能です 7。