Intravaskulær ultralyd til evaluering af malperfusionssyndrom i forbindelse med akut aortadissektion

Akut type A aortadissektion

En Debakey akut type A aortadissektion (ATAAD) repræsenterer en dødelig tilstand med en risiko for dødelighed på 1 % i timen og op til næsten 50 % i de første 48 timer, hvis den ikke behandles.1, 2 Traditionel kirurgisk undervisning har altid involveret emergent reparation af den proksimale aorta med resektion og udskiftning af intima entry tåre og aneurismevæv i den ascenderende aorta. Denne tilgang retter sig mod at undgå risikoen for aortaruptur, proksimal forlængelse i kranspulsårerne, hjertetamponade og aortaklapinsufficiens, som alle fører til dødelighed. Men efterhånden som ekspertise inden for området fremskridt viser sig, at håndtering af kun den proksimale udstrækning af dissektionen stadig kan efterlade en betydelig del af patienterne i risiko for komplikationer fra manglende evne til at identificere og behandle end-organ malperfusion.3 På Western University og London Health Sciences center har vores dødelighedsrate for patienter, der præsenterer ATAAD, været rapporteret på 20,0%4 og svarer til den, der rapporteres af IRAD-databasen (International Registry of Acute aortic Dissection), med dødelighedsrater mellem 16,2 og 27,4 %.5,6

Malperfusionssyndrom og aortaruptur I cirkulationspapiret fra 2018 udgivet af Yang et al. University of Michigan-gruppen skitserer behandlingsstrategien for ATAAD.

I denne undersøgelse blev alle patienter med en ATAAD med malperfusion, men uden tegn på aortaruptur eller hjertetamponade, først behandlet med endovaskulær revaskularisering efterfulgt af forsinket åben aorta-reparation.3 Forfatterne rapporterer, at i det andet årti af deres erfaring med denne behandlingsmodel faldt den samlede dødelighed til 10,7 %3. Sammenlignet med vores lokale data og dem, der er offentliggjort af IRAD-gruppen, ser det ud til, at der er betydelige forbedringer, der kan foretages i behandlingen af ​​disse personer. Forfatterne rapporterer, at omkring 1/3 af alle patienter havde en eller anden form for malperfusionssyndrom, og at 87 % af dødsfaldene i denne gruppe blev tilskrevet organsvigt fra malperfusion selv efter fenestration og stenting. Omvendt var der kun 4 % risiko for aortaruptur efter fenestrering og stenting før åben kirurgisk reparation i denne gruppe.3 Dette tyder på, at malperfusion er en væsentlig årsag til morbiditet og dødelighed hos disse patienter, måske endda mere end risikoen for aortaruptur hos selektive patienter, men for at forbedre vores resultater har vi brug for en bedre måde at vurdere statiske og dynamiske ændringer, der forårsager malperfusion så tidligt som muligt.

Statisk og dynamisk arteriel malperfusion

Konceptet med statiske og dynamiske forhindringer i forhold til aorta-blodgennemstrømning, indikerer det fænomen, hvor forstyrrelse af laminært flow på grund af afbrydelse af intimallaget i og aortadissektion, resulterer i gradienter mellem det sande og falske lumen, som kan forskyde en dissektionsklap over et forgrenet kar, der forårsager kollaps af det sande lumen (dynamisk), eller udvikling af trombe i det falske lumen, hvilket resulterer i obstruktion af et forgreningskar (statisk). De fleste nye AAD-reparationer vil involvere en baseline CT-scanning af brystet, maven og bækkenet, som kan identificere malperfusion af distale arterier, vist ved manglende kontrastopacificering. Dette gøres dog før kirurgisk reparation og ikke en nøjagtig repræsentation af perfusion efter fuldført proksimal kirurgisk reparation. Først og fremmest, på tidspunktet for den indledende CT-scanning er den intimale tåre stadig til stede, og flowet er muligvis ikke rettet ind i det sande lumen, patientens blodtryk kan muligvis ikke kontrolleres, hvilket kan forårsage dynamiske skift i intimaflappen, der favoriserer enten sandt eller falsk lumen flow, og til sidst kan der dannes flere distale re-entry tårer i hele den resterende aorta efter kirurgisk reparation, som også har evnen til at ændre arteriel flow. Transesophageal ekkokardiogram er normalt til stede på tidspunktet for åben kirurgisk reparation, men det er begrænset til den stigende, bue og nedadgående thoraxaorta og giver kun få oplysninger om flow til de viscerale segmenter, nyrer og ben.

Intravaskulær ultralyd (IVUS)

Intravaskulær ultralyd (IVUS) er blevet brugt i løbet af de seneste årtier til realtidsvurdering af vaskulær anatomi i en række forskellige kliniske omgivelser.7 Standard IVUS-katetre bruger typisk en 9-fransk leveringsskede og føres over en 0,035-tommer guidewire. Enhedens transducer udsender og modtager signaler ved forskellige frekvenser for at producere et 360̊ aksialt billede. Efterhånden som kirurger bliver mere fortrolige med denne teknologi og udvikler de færdigheder, der er nødvendige for at bruge udstyret, inklusive realtidsopsamling og fortolkning af billeder, tillader det den fulde evaluering af den thoracoabdominale aorta, inklusive størrelse, snoethed og forkalkning. I indstillingen af ​​en AAD kan IVUS levere realtidsdata under fysiologiske forhold efter åben proksimal reparation for at indikere tilstedeværelsen af ​​distale re-entry tårer, kompression af det sande lumen og malperfusion til aortaforgreninger. Den kan også bruges intraoperativt til at bekræfte opløsning af malperfusion til de viscerale segmenter og ben, efter at proksimal flow er genindsat i det sande lumen.

Studiets begrundelse

Som nævnt ovenfor er AAD en dødelig tilstand, som enhver kardiovaskulær kirurg står over for på et tidspunkt i deres karriere. Selvom resultaterne på LHSC har været historisk meget gode og er på niveau med eller bedre end de eksisterende IRAD-data, ser vi på andre institutioner, som har mere avancerede tilgange, der er plads til at forbedre vores resultater yderligere. Vi mener, at emergent reparation af den proksimale udstrækning af AAD, som er den nuværende standard på LHSC, resulterer i stabilisering af aortaklappen, beskytter koronar flow, lindrer hjertetamponade og reducerer risikoen for aorta ruptur. Men denne tilgang efterlader patienter i risiko for distal malperfusion på grund af distale re-entry tårer, patenterede falske lumen og trombedannelse, hvilket skaber både dynamisk og statisk obstruktion. Intraoperativ IVUS-evaluering vil derfor give mulighed for vurdering af distal perfusion umiddelbart efter proksimal reparation for at identificere malperfusion og justere behandlingen i overensstemmelse hermed for at forhindre skade fra langvarig end-organiskæmi. Formålet med denne undersøgelse er at teste sikkerheden og effektiviteten af ​​intraoperativ IVUS umiddelbart efter åben kirurgisk reparation.

Enhedsbeskrivelse

Undersøgelsesudstyret er beregnet til at forbedre resultaterne for patienter med malperfusionssyndrom i forbindelse med ATAAD. Hvert emne i kohorten skal anses for at kunne behandles med en 8Fr IVUS ud fra et anatomisk og klinisk sikkerhedsperspektiv.

Intravaskulært ultralyd 0,035 PV katetersystem

Det afprøvende 0,035 PV IVUS-kateter (Volcano Therapeutics, Rancho Cordova, CA) er en over wire kateterbaseret ultralyd med en 8,2-fransk profil ved transducerenden og 7,0-fransk skaftdiameter. Dette køres gennem en 9-fransk sted under overflade ultralyd vejledning i den fælles femoral arterie. Arbejdslængden af ​​dette kateter er 90 cm, med mulighed for at afbilde en diameter på op til 60 mm.7