Intravaskulärer Ultraschall zur Beurteilung des Malperfusionssyndroms bei akuter Aortendissektion

Akute Aortendissektion Typ A

Eine akute Typ-A-Aortendissektion nach Debakey (ATAAD) stellt einen tödlichen Zustand mit einem Sterblichkeitsrisiko von 1 % pro Stunde und bis zu fast 50 % in den ersten 48 Stunden dar, wenn sie unbehandelt bleibt der proximalen Aorta mit Resektion und Ersatz des Intima-Eintrittsrisses und des aneurysmatischen Gewebes innerhalb der aufsteigenden Aorta. Dieser Ansatz vermeidet das Risiko einer Aortenruptur, einer proximalen Erweiterung in die Koronararterien, einer Herztamponade und einer Aortenklappeninsuffizienz, die alle zum Tod führen. Mit fortschreitendem Fachwissen auf diesem Gebiet gibt es jedoch immer mehr Hinweise darauf, dass die Behandlung nur des proximalen Ausmaßes der Dissektion bei einem erheblichen Teil der Patienten immer noch einem Risiko für Komplikationen ausgesetzt ist, da eine Malperfusion der Endorgane nicht erkannt und behandelt werden kann.3 An der Western University und dem London Health Sciences Center liegt unsere Sterblichkeitsrate für Patienten mit ATAAD bei 20,0 %4 und ähnelt der von der Datenbank des Internationalen Registers für akute Aortendissektion (IRAD) mit Sterblichkeitsraten zwischen 16,2 und 27,4 %.5,6

Malperfusionssyndrom und Aortenruptur In dem von Yang et al. die Gruppe der University of Michigan skizziert die Behandlungsstrategie für ATAAD.

In dieser Studie wurden alle Patienten mit einem ATAAD mit Malperfusion, aber ohne Anzeichen einer Aortenruptur oder Herzbeuteltamponade, zuerst mit einer endovaskulären Revaskularisation behandelt, gefolgt von einer verzögerten offenen Aortenreparatur.3 Die Autoren berichten, dass im zweiten Jahrzehnt ihrer Erfahrung mit diesem Behandlungsmodell die Gesamtsterblichkeit auf 10,7 % gesunken ist.3 Im Vergleich zu unseren lokalen Daten und den von der IRAD-Gruppe veröffentlichten Daten scheint es, dass es erhebliche Verbesserungen gibt, die für die Behandlung dieser Personen gemacht werden können. Die Autoren berichten, dass etwa 1/3 aller Patienten irgendeine Form von Malperfusionssyndrom aufwiesen und dass in dieser Gruppe 87 % der Todesfälle auf Organversagen aufgrund von Malperfusion zurückzuführen waren, selbst nach Fenestration und Stentimplantation. Umgekehrt bestand in dieser Gruppe nur ein 4 %iges Risiko einer Aortenruptur nach Fenestration und Stenting vor offener chirurgischer Reparatur.3 Dies würde darauf hindeuten, dass Malperfusion eine signifikante Ursache für Morbidität und Mortalität bei diesen Patienten ist, vielleicht sogar mehr als das Risiko einer Aortenruptur bei ausgewählten Patienten, aber um unsere Ergebnisse zu verbessern, brauchen wir eine bessere Methode zur Bewertung der statischen und dynamischen Veränderungen, die diese verursachen Fehlperfusion so früh wie möglich.

Statische und dynamische arterielle Malperfusion

Das Konzept statischer und dynamischer Hindernisse in Bezug auf den Aortenblutfluss weist auf das Phänomen hin, bei dem eine Unterbrechung des laminaren Flusses aufgrund einer Unterbrechung der Intimaschicht und einer Aortendissektion zu Gradienten zwischen dem wahren und dem falschen Lumen führt, die einen Dissektionslappen abscheren können B. ein verzweigtes Gefäß, das einen Kollaps des wahren Lumens verursacht (dynamisch), oder die Entwicklung eines Thrombus innerhalb des falschen Lumens, was zu einer Obstruktion eines verzweigten Gefäßes führt (statisch). Die meisten neu auftretenden AAD-Reparaturen beinhalten einen Basis-CT-Scan von Brust, Bauch und Becken, der eine Fehlperfusion der distalen Arterien identifizieren kann, die sich durch fehlende Kontrastmitteltrübung zeigt. Dies erfolgt jedoch vor der chirurgischen Reparatur und ist keine genaue Darstellung der Perfusion, nachdem die proximale chirurgische Reparatur abgeschlossen ist. Zuallererst ist zum Zeitpunkt des ersten CT-Scans der Intimariss noch vorhanden und der Fluss kann möglicherweise nicht in das wahre Lumen geleitet werden, der Blutdruck des Patienten kann möglicherweise nicht kontrolliert werden, was zu dynamischen Verschiebungen des Intimalappens führen kann, die entweder richtig oder falsch sind Lumenfluss, und schließlich können sich nach der chirurgischen Reparatur mehrere distale Wiedereintrittsrisse in der gesamten verbleibenden Aorta bilden, die auch die Fähigkeit haben, den arteriellen Fluss zu verändern. Ein transösophageales Echokardiogramm ist normalerweise zum Zeitpunkt der offenen chirurgischen Reparatur vorhanden, aber es ist auf die aufsteigende, bogenförmige und absteigende Brustaorta beschränkt und liefert wenig Informationen über den Fluss zu den viszeralen Segmenten, Nieren und Beinen.

Intravaskulärer Ultraschall (IVUS)

Intravaskulärer Ultraschall (IVUS) wurde in den letzten Jahrzehnten für die Echtzeit-Beurteilung der Gefäßanatomie in einer Vielzahl von klinischen Umgebungen verwendet.7 Standard-IVUS-Katheter verwenden typischerweise eine 9-French-Einführschleuse und werden über einen 0,035-Zoll-Führungsdraht geführt. Der Wandler des Geräts sendet und empfängt Signale mit unterschiedlichen Frequenzen, um ein axiales 360°-Bild zu erzeugen. Da Chirurgen mit dieser Technologie immer vertrauter werden und die Fähigkeiten entwickeln, die für die Verwendung der Ausrüstung erforderlich sind, einschließlich der Echtzeiterfassung und -interpretation von Bildern, ermöglicht sie die vollständige Bewertung der thorakoabdominalen Aorta, einschließlich Größe, Windung und Verkalkung. Im Rahmen eines AAD kann IVUS Echtzeitdaten unter physiologischen Bedingungen nach offener proximaler Reparatur liefern, um das Vorhandensein von distalen Wiedereintrittsrissen, Kompression des wahren Lumens und Malperfusion zu Aortenästen anzuzeigen. Es kann auch intraoperativ verwendet werden, um die Auflösung der Malperfusion in den viszeralen Segmenten und Beinen zu bestätigen, nachdem der proximale Fluss in das wahre Lumen wiederhergestellt wurde.

Studienbegründung

Wie oben erwähnt, ist AAD eine tödliche Erkrankung, mit der jeder Herz-Kreislauf-Chirurg irgendwann in seiner Karriere konfrontiert wird. Obwohl die Ergebnisse bei LHSC in der Vergangenheit sehr gut waren und den bestehenden IRAD-Daten ebenbürtig oder besser sind, scheint es bei einem Blick auf andere Institutionen mit fortgeschritteneren Ansätzen noch Spielraum zu geben, unsere Ergebnisse noch weiter zu verbessern. Wir glauben, dass die Notfallreparatur der proximalen Ausdehnung des AAD, die der aktuelle Standard bei LHSC ist, zu einer Stabilisierung der Aortenklappe führt, den Koronarfluss schützt, die Herzbeuteltamponade lindert und das Risiko einer Aortenruptur verringert. Bei diesem Ansatz besteht jedoch für Patienten das Risiko einer distalen Malperfusion aufgrund von distalen Wiedereintrittsrissen, offensichtlichen falschen Lumen und Thrombusbildung, wodurch sowohl eine dynamische als auch eine statische Obstruktion entsteht. Die intraoperative IVUS-Bewertung würde daher die Beurteilung der distalen Perfusion unmittelbar nach der proximalen Reparatur ermöglichen, um eine Fehlperfusion zu identifizieren und die Behandlung entsprechend anzupassen, um Schäden durch eine verlängerte Endorganischämie zu verhindern. Der Zweck dieser Studie ist es, die Sicherheit und Wirksamkeit von intraoperativem IVUS unmittelbar nach einer offenen chirurgischen Reparatur zu testen.

Gerätebeschreibung

Die Studiengeräte sollen die Ergebnisse für Patienten mit Malperfusionssyndrom im Setting von ATAAD verbessern. Jeder Proband in der Kohorte muss aus anatomischer und klinischer Sicherheitsperspektive mit einem 8-Fr-IVUS behandelbar sein.

Intravaskulärer Ultraschall 0,035 PV Kathetersystem

Der in der Erprobung befindliche 0,035 PV IVUS-Katheter (Volcano Therapeutics, Rancho Cordova, CA) ist ein drahtkatheterbasierter Ultraschall mit einem 8,2-French-Profil am Schallkopfende und einem 7,0-French-Schaftdurchmesser. Dieser wird über eine 9-Französische-Stelle unter Oberflächen-Ultraschallführung in die A. femoralis communis geführt. Die Arbeitslänge dieses Katheters beträgt 90 cm, mit der Fähigkeit, einen Durchmesser von bis zu 60 mm abzubilden.7