Suonensisäinen ultraääni malperfuusio-oireyhtymän arvioimiseksi akuutin aortan dissektion yhteydessä

Akuutti tyypin A aortan leikkaus

Debakeyn akuutti tyypin A aortan dissektio (ATAAD) edustaa tappavaa tilaa, jonka kuolleisuusriski on 1 % tunnissa ja jopa lähes 50 % ensimmäisten 48 tunnin aikana, jos se jätetään hoitamatta. proksimaalinen aortta resektiolla ja intiman sisäänmenon repeämän ja nousevan aortan aneurysmaalisen kudoksen korvaamisella. Tämä lähestymistapa estää aortan repeämän, sepelvaltimoiden proksimaalisen ulottuvuuden, sydämen tamponadin ja aorttaläpän vajaatoiminnan riskin, jotka kaikki johtavat kuolleisuuteen. Alan asiantuntemuksen kehittyessä on kuitenkin ilmaantunut näyttöä siitä, että vain dissektion proksimaalisen laajuuden käsitteleminen saattaa silti jättää merkittävän osan potilaista vaaraan saada komplikaatioita, jotka johtuvat kyvyttömyydestä tunnistaa ja hoitaa elinten epäpuhtauksia.3 Western Universityssä ja London Health Sciences -keskuksessa ATAAD-potilaiden kuolleisuusaste on ollut 20,0 %4, ja se on samanlainen kuin IRAD-tietokannan (International Registry of Acute aortic Dissection) ilmoittama kuolleisuuslukujen välillä 16,2–27,4. %.5,6

Malperfuusio-oireyhtymä ja aortan repeämä Vuoden 2018 kiertokirjeessä, jonka ovat julkaisseet Yang et al. Michiganin yliopiston ryhmä hahmottelee ATAAD:n hoitostrategian.

Tässä tutkimuksessa kaikkia potilaita, joilla oli ATAAD, joilla oli epämuodostusta, mutta joilla ei ollut aortan repeämän tai sydämen tamponadin merkkejä, hoidettiin ensin endovaskulaarisella revaskularisaatiolla ja sen jälkeen viivästyneellä avoimella aortan korjauksella. Kirjoittajat raportoivat, että heidän kokemuksensa tällä hoitomallilla toisella vuosikymmenellä kokonaiskuolleisuus laski 10,7 %:iin. Paikallisiin tietoihimme ja IRAD-ryhmän julkaisemiin tietoihin verrattuna näyttää siltä, ​​että näiden henkilöiden hoidossa voidaan tehdä merkittäviä parannuksia. Kirjoittajat raportoivat, että noin 1/3 kaikista potilaista ilmeni jonkinlaista epävirallista perfuusiooireyhtymää ja että tässä ryhmässä 87 % kuolemista johtui virheellisen perfuusion aiheuttamasta elinten vajaatoiminnasta jopa fenestraation ja stentoinnin jälkeen. Sitä vastoin tässä ryhmässä aortan repeämän riski oli vain 4 % fenestraation ja stentoinnin jälkeen ennen avointa kirurgista korjausta.3 Tämä viittaa siihen, että epävirallinen perfuusio on merkittävä sairastuvuuden ja kuolleisuuden syy näillä potilailla, ehkä jopa enemmän kuin aortan repeämän riski valikoiduilla potilailla, mutta parantaaksemme tuloksiamme tarvitsemme paremman tavan arvioida staattisia ja dynaamisia muutoksia, jotka aiheuttavat perfuusio mahdollisimman aikaisessa vaiheessa.

Staattinen ja dynaaminen valtimohäiriö

Staattisten ja dynaamisten esteiden käsite aortan verenvirtauksen suhteen viittaa ilmiöön, jossa laminaarisen virtauksen häiriö, joka johtuu sisäkalvon sisäkerroksen ja aortan dissektion keskeytyksestä, johtaa gradienttiin todellisen ja väärän luumenin välillä, mikä voi leikata dissektion läpän. haarautuva suoni, joka aiheuttaa todellisen luumenin romahtamisen (dynaaminen) tai veritulpan kehittymisen väärässä ontelossa, mikä johtaa haarasuoneen tukkeutumiseen (staattinen). Useimpiin ajankohtaisiin AAD-korjauksiin sisältyy rintakehän, vatsan ja lantion CT-skannaus, joka voi tunnistaa distaalisten valtimoiden väärinkäytön, joka ilmenee kontrastin sameuden puutteesta. Tämä tehdään kuitenkin ennen kirurgista korjausta, eikä perfuusion tarkka esitys proksimaalisen kirurgisen korjauksen jälkeen. Ensinnäkin ensimmäisen CT-skannauksen aikana sisäkalvon repeämä on edelleen läsnä, eikä virtaus välttämättä johdu todelliseen onteloon, potilaiden verenpainetta ei ehkä voida hallita, mikä voi aiheuttaa dynaamisia siirtymiä sisäkalvossa, mikä suosii joko oikeaa tai väärää. ontelon virtaus, ja lopuksi useita distaalisia repeämiä voi muodostua koko jäljellä olevaan aorttaan kirurgisen korjauksen jälkeen, jotka myös voivat muuttaa valtimovirtausta. Transesofageaalinen kaikukardiogrammi on yleensä läsnä avoimen kirurgisen korjauksen aikana, mutta se rajoittuu nousevaan, kaari- ja laskevaan rintaaortaan ja antaa vain vähän tietoa virtauksesta viskeraalisiin segmentteihin, munuaisiin ja jalkoihin.

Suonensisäinen ultraääni (IVUS)

Suonensisäistä ultraääntä (IVUS) on käytetty viime vuosikymmeninä verisuonten anatomian reaaliaikaiseen arviointiin erilaisissa kliinisissä olosuhteissa. Vakiomuotoiset IVUS-katetrit käyttävät tyypillisesti 9-ranskalaista jakelusuojusta ja ne kulkevat 0,035 tuuman ohjauslangan yli. Laiteanturi lähettää ja vastaanottaa signaaleja vaihtelevilla taajuuksilla tuottaakseen 360̊ aksiaalisen kuvan. Kun kirurgit ovat perehtyneet tähän tekniikkaan ja kehittävät laitteiden käyttöön tarvittavia taitoja, mukaan lukien kuvien reaaliaikainen hankinta ja tulkinta, se mahdollistaa thoracoabdominaalisen aortan täydellisen arvioinnin, mukaan lukien koko, mutkaisuus ja kalkkiutuminen. AAD:n asetuksissa IVUS voi tarjota reaaliaikaista dataa fysiologisissa olosuhteissa avoimen proksimaalisen korjauksen jälkeen osoittaakseen distaalisten reentry repeytysten, todellisen luumenin puristumisen ja aortan haarojen epäpuhtauden. Sitä voidaan käyttää myös leikkauksen aikana vahvistamaan sisäelinten segmenttien ja jalkojen epäpuhtauksien poistuminen sen jälkeen, kun proksimaalinen virtaus on palautettu todelliseen onteloon.

Tutkimuksen perustelut

Kuten edellä todettiin, AAD on tappava tila, jonka jokainen sydän- ja verisuonikirurgi kohtaa jossain vaiheessa uraansa. Vaikka LHSC:n tulokset ovat olleet historiallisesti erittäin hyviä ja ovat nykyisten IRAD-tietojen kanssa samat tai parempia, tarkasteltaessa muita edistyneempiä lähestymistapoja käyttäviä laitoksia, näyttää siltä, ​​että tuloksiamme on vielä parantamisen varaa. Uskomme, että AAD:n proksimaalisen laajuuden kiireellinen korjaus, joka on LHSC:n nykyinen standardi, johtaa aorttaläpän stabiloitumiseen, suojaa sepelvaltimovirtausta, lievittää sydämen tamponadia ja vähentää aortan repeämän riskiä. Tämä lähestymistapa jättää kuitenkin potilaat alttiiksi distaaliselle toimintahäiriölle distaalisten repeytymien, paljastavien väärien luumenien ja veritulpan muodostumisen vuoksi, mikä luo sekä dynaamista että staattista tukosta. Leikkauksensisäinen IVUS-arviointi mahdollistaisi siten distaalisen perfuusion arvioinnin välittömästi proksimaalisen korjauksen jälkeen, jotta voidaan tunnistaa toimintahäiriö ja säätää hoitoa vastaavasti pitkittyneen elimen iskemian aiheuttaman vaurion estämiseksi. Tämän tutkimuksen tarkoituksena on testata intraoperatiivisen IVUS-hoidon turvallisuutta ja tehoa välittömästi avoimen kirurgisen korjauksen jälkeen.

Laitekuvaus

Tutkimuslaitteiden tarkoituksena on parantaa tuloksia potilailla, joilla on malperfuusio-oireyhtymä ATAAD:n yhteydessä. Jokaisen kohortin koehenkilön on katsottava olevan hoidettavissa 8Fr IVUS:lla anatomian ja kliinisen turvallisuuden näkökulmasta.

Suonensisäinen ultraääni 0,035 PV katetrijärjestelmä

Tutkittava 0,035 PV IVUS -katetri (Volcano Therapeutics, Rancho Cordova, CA) on lankakatetripohjainen ultraääni, jonka profiili on 8,2-ranskainen anturin päässä ja 7,0-ranskainen akselin halkaisija. Tämä ajetaan 9-ranskalaisen paikan läpi pinta-ultraääniohjauksella yhteisessä reisivaltimossa. Tämän katetrin työpituus on 90 cm, ja se pystyy kuvaamaan halkaisijaltaan jopa 60 mm.7