Intravaskulární ultrazvuk pro hodnocení malperfuzního syndromu v podmínkách akutní disekce aorty

Akutní disekce aorty typu A

Debakeyova akutní disekce aorty typu A (ATAAD) představuje letální stav s rizikem úmrtnosti 1 % za hodinu a až téměř 50 % během prvních 48 hodin, pokud se neléčí.1, 2 Tradiční chirurgická výuka vždy zahrnovala urgentní opravu proximální aorty s resekcí a náhradou trhliny vstupu intimy a aneuryzmatické tkáně ve vzestupné aortě. Tento přístup řeší zamezení rizika ruptury aorty, proximálního rozšíření do koronárních tepen, srdeční tamponády a insuficience aortální chlopně, které všechny vedou k úmrtí. S tím, jak se však objevují poznatky o pokroku v této oblasti, se objevují důkazy, že řešení pouze proximálního rozsahu disekce může stále ponechat významnou část pacientů v riziku komplikací v důsledku neschopnosti identifikovat a léčit malperfuzi koncových orgánů.3 Na Western University a London Health Sciences Center byla naše úmrtnost u pacientů s ATAAD hlášena na 20,0 %4 a je podobná té, kterou uvádí databáze International Registry of Acute aortic Dissection (IRAD), s mírou úmrtnosti mezi 16,2 a 27,4 %.5,6

Malperfuzní syndrom a ruptura aorty V publikaci Circulation z roku 2018 publikované Yangem et al. skupina University of Michigan nastínila strategii léčby ATAAD.

V této studii byli všichni pacienti s ATAAD projevující se malperfuzí, ale bez známek ruptury aorty nebo srdeční tamponády, léčeni nejprve endovaskulární revaskularizací následovanou opožděnou otevřenou reparací aorty.3 Autoři uvádějí, že ve druhé dekádě jejich zkušeností s tímto modelem léčby klesla celková mortalita na 10,7 %.3 Ve srovnání s našimi místními daty a daty publikovanými skupinou IRAD by se zdálo, že existují významná zlepšení, která lze udělat pro léčbu těchto jedinců. Autoři uvádějí, že zhruba u 1/3 všech pacientů byla přítomna nějaká forma malperfuzního syndromu a že v této skupině bylo 87 % úmrtí připsáno orgánovému selhání z malperfuze i po fenestraci a zavedení stentu. Naopak v této skupině bylo pouze 4% riziko ruptury aorty po fenestraci a zavedení stentu před otevřenou chirurgickou operací.3 To by naznačovalo, že malperfuze je významnou příčinou morbidity a mortality u těchto pacientů možná ještě více než riziko ruptury aorty u selektivních pacientů, ale abychom zlepšili naše výsledky, potřebujeme lepší způsob, jak posoudit statické a dynamické změny, které způsobují malperfuze co nejdříve.

Statická a dynamická arteriální malperfuze

Koncept statických a dynamických obstrukcí s ohledem na průtok krve aortou označuje jev, kdy narušení laminárního průtoku v důsledku přerušení intimální vrstvy a disekce aorty má za následek gradienty mezi pravým a nepravým lumen, které mohou odříznout disekční chlopeň. větvící se céva způsobující kolaps pravého lumenu (dynamický) nebo rozvoj trombu ve falešném lumenu, který vede k obstrukci větvené cévy (statický). Většina urgentních oprav AAD bude zahrnovat základní CT vyšetření hrudníku, břicha a pánve, které může identifikovat malperfuzi distálních tepen projevenou nedostatkem kontrastní opacifikace. To se však provádí před chirurgickou opravou a není přesná reprezentace perfuze po dokončení proximální chirurgické opravy. Zaprvé, v době počátečního CT vyšetření je trhlina intimy stále přítomna a tok nemusí být nasměrován do skutečného lumen, krevní tlak pacientů nemusí být kontrolován, což může způsobit dynamické posuny v laloku intimy ve prospěch pravdivého nebo nepravdivého lumen flow, a konečně mnohočetné distální reentry trhliny se mohou tvořit v celé zbývající aortě po chirurgické opravě, které mají také schopnost měnit arteriální průtok. Transezofageální echokardiogram je obvykle přítomen v době otevřené chirurgické operace, ale je omezen na ascendentní, obloukovou a sestupnou hrudní aortu a poskytuje málo informací o průtoku do viscerálních segmentů, ledvin a nohou.

Intravaskulární ultrazvuk (IVUS)

Intravaskulární ultrazvuk (IVUS) se v posledních několika desetiletích používá k hodnocení vaskulární anatomie v reálném čase v různých klinických podmínkách.7 Standardní IVUS katetry obvykle používají 9-francouzské zaváděcí pouzdro a jsou vedeny přes 0,035palcový vodicí drát. Převodník zařízení vysílá a přijímá signály na různých frekvencích, aby vytvořil 360° axiální obraz. Vzhledem k tomu, že se chirurgové s touto technologií stále více seznamují a rozvíjejí dovednosti potřebné k používání zařízení, včetně získávání a interpretace snímků v reálném čase, umožňuje úplné vyhodnocení torakoabdominální aorty včetně velikosti, tortuozity a kalcifikace. V nastavení AAD může IVUS poskytnout data v reálném čase za fyziologických podmínek po otevřené proximální reparaci, aby indikovala přítomnost distálních re-entry trhlin, kompresi pravého lumen a malperfuzi do větví aorty. Může být také použit intraoperačně k potvrzení vymizení malperfuze viscerálních segmentů a nohou po obnovení proximálního průtoku do skutečného lumen.

Zdůvodnění studie

Jak je uvedeno výše, AAD je smrtelný stav, se kterým se v určité fázi své kariéry potýká každý kardiovaskulární chirurg. Přestože výsledky na LHSC byly historicky velmi dobré a jsou na stejné úrovni nebo lepší než stávající data IRAD, při pohledu na jiné instituce, které mají pokročilejší přístupy, se zdá, že existuje určitý prostor pro další zlepšení našich výsledků. Domníváme se, že emergentní reparace proximálního rozsahu AAD, která je současným standardem na LHSC, vede ke stabilizaci aortální chlopně, chrání koronární průtok, uvolňuje srdeční tamponádu a snižuje riziko ruptury aorty. Tento přístup však ponechává pacienty v riziku distální malperfuze v důsledku distálních reentry trhlin, viditelných falešných lumen a tvorby trombu, což vytváří dynamickou i statickou obstrukci. Intraoperační IVUS hodnocení by proto umožnilo posouzení distální perfuze bezprostředně po proximální reparaci, aby se identifikovala malperfuze a podle toho upravila léčba, aby se zabránilo poškození v důsledku prodloužené ischemie koncových orgánů. Účelem této studie je otestovat bezpečnost a účinnost intraoperačního IVUS bezprostředně po otevřené chirurgické operaci.

Popis zařízení

Studijní zařízení jsou určena ke zlepšení výsledků u pacientů s malperfuzním syndromem v podmínkách ATAAD. Každý subjekt v kohortě musí být považován za léčitelný pomocí 8Fr IVUS z hlediska anatomie a klinické bezpečnosti.

Intravaskulární ultrazvuk 0,035 PV katétrový systém

Vyšetřovací katétr 0,035 PV IVUS (Volcano Therapeutics, Rancho Cordova, CA) je ultrazvukový katetr přes drátěný katetr s profilem 8,2-French na konci snímače a průměrem dříku 7,0-French. To se provádí přes 9-French místo pod povrchovým ultrazvukovým vedením ve společné stehenní tepně. Pracovní délka tohoto katétru je 90 cm, s možností zobrazení průměru až 60 mm.7