Intravaskulær ultralyd for evaluering av malperfusjonssyndrom ved akutt aortadisseksjon

Akutt type A aortadisseksjon

En Debakey akutt type A aortadisseksjon (ATAAD) representerer en dødelig tilstand med en risiko for dødelighet på 1 % per time og opp til nesten 50 % i løpet av de første 48 timene hvis den ikke behandles.1, 2 Tradisjonell kirurgisk undervisning har alltid involvert emergent reparasjon av den proksimale aorta med reseksjon og utskifting av intima-inngangsrivningen og aneurismevevet i den ascenderende aorta. Denne tilnærmingen tar for seg unngår risikoen for aortaruptur, proksimal ekstensjon inn i koronararteriene, hjertetamponader og aortaklaffinsuffisiens, som alle fører til dødelighet. Men ettersom ekspertise på feltet dukker opp bevis for at det å håndtere bare den proksimale utstrekningen av disseksjonen fortsatt kan føre til at en betydelig del av pasientene risikerer komplikasjoner fra manglende evne til å identifisere og behandle endeorganmalperfusjon.3 Ved Western University og London Health Sciences Center har vår dødelighet for pasienter som presenterer ATAAD vært rapportert på 20,0 %4, og er lik den som er rapportert av International Registry of Acute aortic Dissection (IRAD)-databasen, med dødelighetsrater mellom 16,2 og 27,4 %.5,6

Malperfusjonssyndrom og aortaruptur I sirkulasjonspapiret fra 2018 publisert av Yang et al. University of Michigan-gruppen skisserer behandlingsstrategien for ATAAD.

I denne studien ble alle pasienter med en ATAAD med malperfusjon, men uten tegn til aortaruptur eller hjertetamponade, først behandlet med endovaskulær revaskularisering etterfulgt av forsinket åpen aorta-reparasjon. Forfatterne rapporterer at i løpet av det andre tiåret av deres erfaring med denne behandlingsmodellen, falt den totale dødeligheten til 10,7 %3. Sammenlignet med våre lokale data og de som er publisert av IRAD-gruppen, ser det ut til at det er betydelige forbedringer som kan gjøres for behandlingen av disse personene. Forfatterne rapporterer at omtrent 1/3 av alle pasienter hadde en eller annen form for malperfusjonssyndrom, og at i denne gruppen ble 87 % av dødsfallene tilskrevet organsvikt fra malperfusjon selv etter fenestrering og stenting. Motsatt var det bare 4 % risiko for aortaruptur etter fenestrering og stenting før åpen kirurgisk reparasjon i denne gruppen.3 Dette vil indikere at malperfusjon er en betydelig årsak til sykelighet og dødelighet hos disse pasientene, kanskje enda mer enn risikoen for aortaruptur hos selektive pasienter, men for å forbedre resultatene våre trenger vi en bedre måte å vurdere statiske og dynamiske endringer som forårsaker malperfusjon så tidlig som mulig.

Statisk og dynamisk arteriell malperfusjon

Konseptet med statiske og dynamiske hindringer i forhold til aorta-blodstrøm, indikerer fenomenet der forstyrrelse av laminær strømning på grunn av avbrudd i intimallaget i og aortadisseksjon, resulterer i gradienter mellom det sanne og falske lumen som kan skjære en disseksjonsklaff over et forgrenet kar som forårsaker kollaps av det sanne lumen (dynamisk), eller utvikling av trombe i det falske lumen som resulterer i blokkering av et forgreningskar (statisk). De fleste nye AAD-reparasjoner vil involvere en baseline CT-skanning av brystet, magen og bekkenet, som kan identifisere malperfusjon av distale arterier vist ved mangel på kontrastopacifisering. Dette gjøres imidlertid før kirurgisk reparasjon og ikke en nøyaktig representasjon av perfusjon etter at proksimal kirurgisk reparasjon er fullført. Først av alt, på tidspunktet for den innledende CT-skanningen er intimal riften fortsatt tilstede og strømningen kan ikke ledes inn i det sanne lumen, pasientens blodtrykk kan ikke kontrolleres, noe som kan forårsake dynamiske endringer i intima flappen som favoriserer enten sant eller usant lumenstrøm, og til slutt flere distale re-entry tårer kan dannes gjennom den gjenværende aorta etter kirurgisk reparasjon som også har evnen til å endre arteriell strømning. Transesophageal ekkokardiogram er vanligvis tilstede på tidspunktet for åpen kirurgisk reparasjon, men det er begrenset til den stigende, bue og synkende thoraxaorta og gir lite informasjon om flyt til viscerale segmenter, nyrer og ben.

Intravaskulær ultralyd (IVUS)

Intravaskulær ultralyd (IVUS) har blitt brukt i løpet av de siste tiårene for sanntidsvurdering av vaskulær anatomi i en rekke kliniske omgivelser.7 Standard IVUS-katetre bruker vanligvis en 9-fransk leveringshylse og kjøres over en 0,035-tommers guidewire. Enhetssvingeren sender ut og mottar signaler ved varierende frekvenser for å produsere et 360̊ aksialt bilde. Etter hvert som kirurger blir mer kjent med denne teknologien og utvikler ferdighetssettet som er nødvendig for å bruke utstyret, inkludert sanntidsinnsamling og tolkning av bilder, tillater det full evaluering av thoracoabdominal aorta, inkludert størrelse, tortuositet og forkalkning. I innstillingen av en AAD kan IVUS gi sanntidsdata under fysiologiske forhold etter åpen proksimal reparasjon for å indikere tilstedeværelsen av distale re-entry tårer, kompresjon av det sanne lumen og malperfusjon til aortaforgreninger. Den kan også brukes intraoperativt for å bekrefte oppløsning av malperfusjon til de viscerale segmentene og bena etter at proksimal strømning er gjeninnsatt i det sanne lumen.

Studiebegrunnelse

Som nevnt ovenfor er AAD en dødelig tilstand som hver kardiovaskulær kirurg står overfor på et tidspunkt i karrieren. Selv om resultatene ved LHSC har vært historisk gode og er på nivå med eller bedre enn de eksisterende IRAD-dataene, ser vi på andre institusjoner som har mer avanserte tilnærminger, men det ser ut til å være noe rom for å forbedre resultatene våre ytterligere. Vi tror at emergent reparasjon av den proksimale utstrekningen av AAD, som er gjeldende standard ved LHSC, resulterer i stabilisering av aortaklaffen, beskytter koronarstrøm, lindrer hjertetamponade og reduserer risikoen for aortaruptur. Denne tilnærmingen gir imidlertid pasienter en risiko for distal malperfusjon på grunn av distale re-entry tårer, patenterte falske lumen og trombedannelse, noe som skaper både dynamisk og statisk obstruksjon. Intraoperativ IVUS-evaluering vil derfor tillate vurdering av distal perfusjon umiddelbart etter proksimal reparasjon for å identifisere malperfusjon og justere behandlingen tilsvarende for å forhindre skade fra langvarig endeorganiskemi. Hensikten med denne studien er å teste sikkerheten og effekten av intraoperativ IVUS umiddelbart etter åpen kirurgisk reparasjon.

Enhetsbeskrivelse

Studieenhetene er ment å forbedre resultatene for pasienter med malperfusjonssyndrom i ATAAD-sammenheng. Hvert emne i kohorten må anses å kunne behandles med en 8Fr IVUS fra et anatomi og klinisk sikkerhetsperspektiv.

Intravaskulær ultralyd 0,035 PV katetersystem

Det undersøkende 0,035 PV IVUS-kateteret (Volcano Therapeutics, Rancho Cordova, CA) er en over wire kateterbasert ultralyd med en 8,2-fransk profil ved transduserenden og 7,0-fransk skaftdiameter. Dette kjøres gjennom et 9-fransk sted under overflate ultralydveiledning i felles femoral arterie. Arbeidslengden til dette kateteret er 90 cm, med mulighet for å avbilde en diameter på opptil 60 mm.7