Échographie intravasculaire pour l'évaluation du syndrome de malperfusion dans le cadre d'une dissection aortique aiguë

Dissection aortique aiguë de type A

Une dissection aortique aiguë de type A de Debakey (ATAAD) représente une condition létale avec un risque de mortalité de 1 % par heure et jusqu'à près de 50 % dans les 48 premières heures si elle n'est pas traitée.1, 2 L'enseignement chirurgical traditionnel a toujours impliqué la réparation l'aorte proximale avec résection et remplacement de la déchirure d'entrée de l'intima et du tissu anévrismal dans l'aorte ascendante. Cette approche permet d'éviter le risque de rupture aortique, d'extension proximale dans les artères coronaires, de tamponnade cardiaque et d'insuffisance valvulaire aortique, qui entraînent tous la mortalité. Cependant, à mesure que l'expertise dans le domaine progresse, des preuves émergent que le fait de ne traiter que l'étendue proximale de la dissection peut encore laisser une partie importante des patients à risque de complications en raison d'une incapacité à identifier et à traiter la malperfusion des organes cibles.3 À l'Université Western et au centre des sciences de la santé de London, notre taux de mortalité pour les patients présentant l'ATAAD a été rapporté à 20,0 %4, et est similaire à celui rapporté par la base de données du Registre international des dissections aortiques aiguës (IRAD), avec des taux de mortalité compris entre 16,2 et 27,4 %.5,6

Syndrome de malperfusion et rupture aortique Dans l'article Circulation 2018 publié par Yang et al. le groupe de l'Université du Michigan décrit la stratégie de traitement de l'ATAAD.

Dans cette étude, tous les patients avec un ATAAD présentant une malperfusion, mais sans signes de rupture aortique ou de tamponnade cardiaque, ont été traités d'abord par une revascularisation endovasculaire suivie d'une réparation aortique ouverte retardée.3 Les auteurs rapportent qu'au cours de la deuxième décennie de leur expérience avec ce modèle de traitement, la mortalité globale a chuté à 10,7 %.3 Par rapport à nos données locales et à celles publiées par le groupe IRAD, il semblerait que des améliorations significatives puissent être apportées à la prise en charge de ces personnes. Les auteurs rapportent qu'environ 1/3 de tous les patients présentaient une forme de syndrome de malperfusion et que dans ce groupe, 87 % des décès étaient attribués à une défaillance d'organe due à la malperfusion, même après fenestration et stenting. À l'inverse, il n'y avait que 4 % de risque de rupture aortique après fenestration et pose d'un stent avant la réparation chirurgicale ouverte dans ce groupe.3 Cela indiquerait que la malperfusion est une cause importante de morbidité et de mortalité chez ces patients, peut-être même plus que le risque de rupture aortique chez certains patients, mais afin d'améliorer nos résultats, nous avons besoin d'une meilleure façon d'évaluer les changements statiques et dynamiques qui causent malperfusion le plus tôt possible.

Malperfusion artérielle statique et dynamique

Le concept d'obstructions statiques et dynamiques en ce qui concerne le flux sanguin aortique, indique le phénomène où la perturbation du flux laminaire due à l'interruption de la couche intimale et à la dissection aortique, entraîne des gradients entre la vraie et la fausse lumière qui peuvent cisailler un lambeau de dissection sur un vaisseau ramifié provoquant l'effondrement de la vraie lumière (dynamique), ou le développement d'un thrombus dans la fausse lumière entraînant l'obstruction d'un vaisseau ramifié (statique). La plupart des réparations urgentes d'AAD impliqueront une tomodensitométrie de base du thorax, de l'abdomen et du bassin, qui peut identifier une malperfusion des artères distales démontrée par un manque d'opacification de contraste. Cependant, cela est fait avant la réparation chirurgicale et non une représentation précise de la perfusion après la fin de la réparation chirurgicale proximale. Tout d'abord, au moment de la tomodensitométrie initiale, la déchirure intimale est toujours présente et le flux peut ne pas être dirigé dans la vraie lumière, la pression artérielle des patients peut ne pas être contrôlée, ce qui peut provoquer des changements dynamiques dans le lambeau intimal favorisant soit vrai ou faux flux de la lumière, et enfin de multiples déchirures de réentrée distale peuvent se former dans l'ensemble de l'aorte restante après une réparation chirurgicale, ce qui a également la capacité de modifier le flux artériel. L'échocardiographie transoesophagienne est généralement présente au moment de la réparation chirurgicale ouverte, mais elle est limitée à l'aorte thoracique ascendante, arquée et descendante et fournit peu d'informations sur le flux vers les segments viscéraux, les reins et les jambes.

Échographie intravasculaire (IVUS)

L'échographie intravasculaire (IVUS) a été utilisée au cours des dernières décennies pour l'évaluation en temps réel de l'anatomie vasculaire dans divers contextes cliniques.7 Les cathéters IVUS standard utilisent généralement une gaine de mise en place de 9 French et passent sur un fil de guidage de 0,035 pouce. Le transducteur de l'appareil émet et reçoit des signaux à des fréquences variables pour produire une image axiale à 360°. Au fur et à mesure que les chirurgiens se familiarisent avec cette technologie et développent les compétences nécessaires pour utiliser l'équipement, y compris l'acquisition et l'interprétation en temps réel des images, cela permet l'évaluation complète de l'aorte thoracoabdominale, y compris la taille, la tortuosité et la calcification. Dans le cadre d'un AAD, l'IVUS peut fournir des données en temps réel dans des conditions physiologiques après une réparation proximale ouverte pour indiquer la présence de déchirures de réentrée distales, de compression de la vraie lumière et de malperfusion aux branches aortiques. Il peut également être utilisé en peropératoire pour confirmer la résolution de la malperfusion dans les segments viscéraux et les jambes après que le flux proximal a été rétabli dans la vraie lumière.

Justification de l'étude

Comme indiqué ci-dessus, la DAA est une maladie mortelle à laquelle chaque chirurgien cardiovasculaire est confronté à un moment donné de sa carrière. Bien que les résultats du LHSC aient été historiquement très bons et soient équivalents ou supérieurs aux données existantes de l'IRAD, en regardant d'autres institutions qui ont des approches plus avancées, il semble qu'il y ait de la place pour améliorer encore nos résultats. Nous croyons que la réparation émergente de l'étendue proximale de l'AAD, qui est la norme actuelle au LHSC, entraîne la stabilisation de la valve aortique, protège le flux coronaire, soulage la tamponnade cardiaque et réduit le risque de rupture aortique. Cependant, cette approche laisse les patients à risque de malperfusion distale en raison de déchirures de réentrée distale, de fausses lumières patentes et de la formation de thrombus, créant une obstruction à la fois dynamique et statique. L'évaluation IVUS peropératoire permettrait donc d'évaluer la perfusion distale immédiatement après la réparation proximale afin d'identifier la malperfusion et d'ajuster le traitement en conséquence pour prévenir les dommages causés par une ischémie prolongée des organes terminaux. Le but de cette étude est de tester l'innocuité et l'efficacité de l'IVUS peropératoire immédiatement après la réparation chirurgicale ouverte.

Description de l'appareil

Les dispositifs à l'étude sont destinés à améliorer les résultats pour les patients présentant un syndrome de malperfusion dans le cadre de l'ATAAD. Chaque sujet de la cohorte doit être considéré comme traitable avec une IVUS 8Fr du point de vue de l'anatomie et de la sécurité clinique.

Système de cathéter à ultrasons intravasculaires 0,035 PV

Le cathéter expérimental 0,035 PV IVUS (Volcano Therapeutics, Rancho Cordova, CA) est un cathéter à ultrasons sur fil avec un profil de 8,2 French à l'extrémité du transducteur et un diamètre de tige de 7,0 French. Celui-ci passe par une place de 9 French sous guidage échographique de surface dans l'artère fémorale commune. La longueur de travail de ce cathéter est de 90 cm, avec la capacité d'imagerie d'un diamètre allant jusqu'à 60 mm.7