Ecografia intravascolare per la valutazione della sindrome da malperfusione nell'impostazione della dissezione aortica acuta

Dissezione aortica acuta di tipo A

Una dissezione aortica acuta di tipo A di Debakey (ATAAD) rappresenta una condizione letale con un rischio di mortalità dell'1% all'ora e fino a quasi il 50% nelle prime 48 ore se non trattata.1, 2 L'insegnamento chirurgico tradizionale ha sempre comportato la riparazione urgente di l'aorta prossimale con resezione e sostituzione dello strappo d'ingresso dell'intima e del tessuto aneurismatico all'interno dell'aorta ascendente. Questo approccio risolve il rischio di rottura aortica, estensione prossimale nelle arterie coronarie, tamponamento cardiaco e insufficienza della valvola aortica, tutti fattori che portano alla mortalità. Tuttavia, con il progredire dell'esperienza nel settore, stanno emergendo prove del fatto che occuparsi solo dell'estensione prossimale della dissezione può ancora lasciare una parte significativa dei pazienti a rischio di complicanze derivanti dall'incapacità di identificare e trattare la malperfusione d'organo terminale.3 Presso la Western University e il London Health Sciences Center il nostro tasso di mortalità per i pazienti che presentano l'ATAAD è stato segnalato al 20,0%4, ed è simile a quello riportato dal database del Registro internazionale della dissezione aortica acuta (IRAD), con tassi di mortalità compresi tra 16,2 e 27,4 %.5,6

Sindrome da malperfusione e rottura aortica Nel documento Circulation del 2018 pubblicato da Yang et al. il gruppo dell'Università del Michigan delinea la strategia di trattamento per ATAAD.

In questo studio, tutti i pazienti con ATAAD che presentavano malperfusione, ma senza segni di rottura aortica o tamponamento cardiaco, sono stati trattati prima con rivascolarizzazione endovascolare seguita da riparazione aortica aperta ritardata.3 Gli autori riferiscono che nel secondo decennio della loro esperienza con questo modello di trattamento, la mortalità complessiva è scesa al 10,7%.3 Se confrontati con i nostri dati locali e quelli pubblicati dal gruppo IRAD, sembrerebbe che ci siano miglioramenti significativi che possono essere fatti per il trattamento di queste persone. Gli autori riferiscono che circa 1/3 di tutti i pazienti presentava una qualche forma di sindrome da malperfusione e che in questo gruppo l'87% dei decessi è stato attribuito a insufficienza d'organo da malperfusione anche dopo fenestrazione e stent. Al contrario, in questo gruppo vi era solo un rischio del 4% di rottura aortica in seguito a fenestrazione e stent prima della riparazione chirurgica aperta.3 Ciò indicherebbe che la malperfusione è una causa significativa di morbilità e mortalità in questi pazienti, forse anche più del rischio di rottura aortica in pazienti selezionati, ma per migliorare i nostri risultati, abbiamo bisogno di un modo migliore per valutare i cambiamenti statici e dinamici che causano malperfusione il prima possibile.

Malperfusione arteriosa statica e dinamica

Il concetto di ostruzioni statiche e dinamiche per quanto riguarda il flusso sanguigno aortico, indica il fenomeno in cui l'interruzione del flusso laminare dovuta all'interruzione dello strato intimale e alla dissezione aortica, si traduce in gradienti tra il vero e il falso lume che possono tagliare un lembo di dissezione su un vaso ramificato che causa il collasso del vero lume (dinamico) o lo sviluppo di un trombo all'interno del falso lume con conseguente ostruzione di un vaso ramificato (statico). La maggior parte delle riparazioni di AAD emergenti comporterà una scansione TC basale del torace, dell'addome e del bacino, che può identificare la malperfusione delle arterie distali mostrata da una mancanza di opacizzazione del mezzo di contrasto. Tuttavia, questo viene fatto prima della riparazione chirurgica e non una rappresentazione accurata della perfusione dopo il completamento della riparazione chirurgica prossimale. Prima di tutto, al momento della scansione TC iniziale lo strappo intimale è ancora presente e il flusso potrebbe non essere diretto nel vero lume, la pressione sanguigna dei pazienti potrebbe non essere controllata, il che può causare spostamenti dinamici nel lembo intimale favorendo il vero o il falso flusso del lume e, infine, più lacerazioni di rientro distale possono formarsi in tutta l'aorta rimanente dopo la riparazione chirurgica che hanno anche la capacità di alterare il flusso arterioso. L'ecocardiogramma transesofageo è solitamente presente al momento della riparazione chirurgica a cielo aperto, ma è limitato all'aorta toracica ascendente, arcuata e discendente e fornisce poche informazioni sul flusso ai segmenti viscerali, ai reni e alle gambe.

Ecografia intravascolare (IVUS)

L'ecografia intravascolare (IVUS) è ​​stata utilizzata negli ultimi decenni per la valutazione in tempo reale dell'anatomia vascolare in una varietà di contesti clinici.7 I cateteri IVUS standard utilizzano in genere una guaina di rilascio 9-French e vengono fatti passare su un filo guida da 0,035 pollici. Il trasduttore del dispositivo emette e riceve segnali a frequenze variabili per produrre un'immagine assiale a 360°. Man mano che i chirurghi stanno acquisendo maggiore familiarità con questa tecnologia e sviluppando le competenze necessarie per utilizzare l'apparecchiatura, inclusa l'acquisizione e l'interpretazione in tempo reale delle immagini, consente la valutazione completa dell'aorta toracoaddominale, comprese le dimensioni, la tortuosità e la calcificazione. Nel contesto di un DAA, IVUS può fornire dati in tempo reale in condizioni fisiologiche a seguito di riparazione prossimale aperta per indicare la presenza di lacrime di rientro distale, compressione del vero lume e malperfusione ai rami aortici. Inoltre, può essere utilizzato intraoperatoriamente per confermare la risoluzione della malperfusione ai segmenti viscerali e alle gambe dopo che il flusso prossimale è stato ripristinato nel vero lume.

Razionale dello studio

Come notato sopra, l'AAD è una condizione letale che ogni chirurgo cardiovascolare deve affrontare ad un certo punto della sua carriera. Sebbene i risultati di LHSC siano stati storicamente molto buoni e siano alla pari o migliori dei dati IRAD esistenti, esaminando altre istituzioni che hanno approcci più avanzati, sembra esserci spazio per migliorare ulteriormente i nostri risultati. Riteniamo che la riparazione emergente dell'estensione prossimale dell'AAD, che è lo standard attuale presso LHSC, si traduca nella stabilizzazione della valvola aortica, protegga il flusso coronarico, allevia il tamponamento cardiaco e riduca il rischio di rottura aortica. Tuttavia, questo approccio lascia i pazienti a rischio di malperfusione distale a causa di rotture di rientro distale, falsi lumi pervi e formazione di trombi, creando ostruzione sia dinamica che statica. La valutazione IVUS intraoperatoria consentirebbe quindi la valutazione della perfusione distale immediatamente dopo la riparazione prossimale al fine di identificare la malperfusione e regolare il trattamento di conseguenza per prevenire danni da ischemia d'organo prolungata. Lo scopo di questo studio è testare la sicurezza e l'efficacia dell'IVUS intraoperatorio immediatamente dopo la riparazione chirurgica aperta.

Descrizione del dispositivo

I dispositivi dello studio hanno lo scopo di migliorare i risultati per i pazienti che presentano sindrome da malperfusione nel contesto di ATAAD. Ogni soggetto nella coorte deve essere considerato curabile con un IVUS 8Fr dal punto di vista dell'anatomia e della sicurezza clinica.

Ultrasuoni intravascolari 0.035 PV sistema di catetere

Il catetere sperimentale IVUS da 0,035 PV (Volcano Therapeutics, Rancho Cordova, CA) è un ecografo basato su catetere sopra il filo con un profilo di 8,2 French all'estremità del trasduttore e un diametro dell'asta di 7,0 French. Questo viene eseguito attraverso un punto 9-French sotto guida ecografica di superficie nell'arteria femorale comune. La lunghezza operativa di questo catetere è di 90 cm, con la possibilità di eseguire l'imaging di un diametro fino a 60 mm.7