Ultrasonografia wewnątrznaczyniowa w ocenie zespołu nieprawidłowej perfuzji w przebiegu ostrego rozwarstwienia aorty

Ostre rozwarstwienie aorty typu A

Ostre rozwarstwienie aorty typu A typu A Debakeya (ATAAD) stanowi śmiertelną chorobę z ryzykiem zgonu wynoszącym 1% na godzinę i do prawie 50% w ciągu pierwszych 48 godzin, jeśli nie jest leczone.1,2 Tradycyjne nauczanie chirurgiczne zawsze obejmowało pilną naprawę aorty bliższej z resekcją i wymianą rozdarcia wejścia do błony wewnętrznej i tkanki tętniaka w obrębie aorty wstępującej. Takie podejście eliminuje ryzyko pęknięcia aorty, proksymalnego rozszerzenia do tętnic wieńcowych, tamponady serca i niedomykalności zastawki aortalnej, z których wszystkie prowadzą do zgonu. Jednak wraz z rozwojem wiedzy eksperckiej w tej dziedzinie pojawiają się dowody na to, że zajmowanie się jedynie proksymalnym rozwarstwieniem może nadal narażać znaczną część pacjentów na ryzyko powikłań wynikających z niemożności zidentyfikowania i leczenia nieprawidłowej perfuzji narządów końcowych.3 W ośrodku Western University i London Health Sciences nasz wskaźnik śmiertelności pacjentów z ATAAD wyniósł 20,0%4 i jest podobny do wskaźnika podanego w bazie danych Międzynarodowego Rejestru Ostrego Rozwarstwienia Aorty (IRAD), ze współczynnikami śmiertelności między 16,2 a 27,4 %.5,6

Zespół nieprawidłowej perfuzji i pęknięcie aorty W artykule Circulation z 2018 r. opublikowanym przez Yang i in. grupa z University of Michigan przedstawia strategię leczenia ATAAD.

W tym badaniu wszyscy pacjenci z ATAAD z zaburzeniami perfuzji, ale bez objawów pęknięcia aorty lub tamponady serca, byli najpierw leczeni rewaskularyzacją wewnątrznaczyniową, a następnie opóźnioną naprawą otwartej aorty.3 Autorzy podają, że w drugiej dekadzie doświadczeń z tym modelem leczenia ogólna śmiertelność spadła do 10,7%.3 W porównaniu z naszymi lokalnymi danymi i danymi opublikowanymi przez grupę IRAD wydaje się, że można wprowadzić znaczną poprawę w leczeniu tych osób. Autorzy podają, że około 1/3 wszystkich pacjentów miała jakąś postać zespołu nieprawidłowej perfuzji i że w tej grupie 87% zgonów przypisywano niewydolności narządowej spowodowanej nieprawidłową perfuzją, nawet po fenestracji i stentowaniu. I odwrotnie, ryzyko pęknięcia aorty po fenestracji i stentowaniu przed otwartym zabiegiem chirurgicznym w tej grupie było tylko 4%.3 Wskazywałoby to, że wada perfuzji jest istotną przyczyną zachorowalności i śmiertelności u tych pacjentów, być może nawet większą niż ryzyko pęknięcia aorty u wybranych pacjentów, ale aby poprawić nasze wyniki, potrzebujemy lepszego sposobu oceny statycznych i dynamicznych zmian, które powodują zaburzenia perfuzji tak wcześnie, jak to możliwe.

Statyczna i dynamiczna nieprawidłowa perfuzja tętnic

Pojęcie niedrożności statycznej i dynamicznej w odniesieniu do przepływu krwi przez aortę wskazuje na zjawisko, w którym zakłócenie przepływu laminarnego w wyniku przerwania błony wewnętrznej i rozwarstwienia aorty powoduje gradienty między prawdziwym i fałszywym światłem, które mogą ścinać płat rozwarstwiający nad rozgałęzione naczynie powodujące zapadnięcie się światła prawdziwego (dynamiczne) lub rozwój skrzepliny w świetle fałszywym powodujące niedrożność naczynia rozgałęzionego (statyczne). Większość nagłych napraw AAD będzie obejmować wyjściową tomografię komputerową klatki piersiowej, brzucha i miednicy, która może wykryć nieprawidłową perfuzję tętnic dystalnych objawiającą się brakiem zmętnienia środka kontrastowego. Jest to jednak wykonywane przed naprawą chirurgiczną i nie stanowi dokładnego odwzorowania perfuzji po zakończeniu proksymalnej naprawy chirurgicznej. Po pierwsze, w czasie pierwszego badania tomografii komputerowej rozdarcie błony wewnętrznej jest nadal obecne i przepływ może nie być kierowany do światła właściwego, ciśnienie krwi pacjenta może nie być kontrolowane, co może powodować dynamiczne przesunięcia płata błony wewnętrznej na korzyść prawdy lub fałszu przepływu w świetle i wreszcie liczne dystalne rozdarcia ponownego wejścia mogą tworzyć się w pozostałej części aorty po operacji chirurgicznej, które również mają zdolność zmiany przepływu tętniczego. Echokardiogram przezprzełykowy jest zwykle obecny podczas operacji otwartej, ale ogranicza się do wstępującej, łukowej i zstępującej aorty piersiowej i dostarcza niewiele informacji na temat przepływu do odcinków trzewnych, nerek i nóg.

Ultrasonografia wewnątrznaczyniowa (IVUS)

Ultrasonografia wewnątrznaczyniowa (IVUS) była stosowana w ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat do oceny anatomii naczyń w czasie rzeczywistym w różnych sytuacjach klinicznych.7 Standardowe cewniki IVUS zazwyczaj używają 9-francuskiej osłony wprowadzającej i są prowadzone przez prowadnik 0,035 cala. Przetwornik urządzenia emituje i odbiera sygnały o różnych częstotliwościach w celu wytworzenia obrazu osiowego 360°. Ponieważ chirurdzy są coraz bardziej zaznajomieni z tą technologią i rozwijają zestaw umiejętności niezbędnych do korzystania ze sprzętu, w tym akwizycji i interpretacji obrazów w czasie rzeczywistym, umożliwia ona pełną ocenę aorty piersiowo-brzusznej, w tym rozmiaru, krętości i zwapnień. W warunkach AAD IVUS może dostarczać danych w czasie rzeczywistym w warunkach fizjologicznych po otwartej naprawie proksymalnej, aby wskazać obecność dystalnych rozdarć ponownego wejścia, ucisku prawdziwego światła i nieprawidłowej perfuzji do odgałęzień aorty. Można go również stosować śródoperacyjnie w celu potwierdzenia ustąpienia nieprawidłowej perfuzji w segmentach trzewnych i nogach po przywróceniu przepływu proksymalnego do światła właściwego.

Uzasadnienie badania

Jak wspomniano powyżej, AAD jest śmiertelną chorobą, z którą każdy kardiochirurg ma do czynienia w pewnym momencie swojej kariery. Chociaż wyniki w LHSC były historycznie bardzo dobre i są równe lub lepsze niż istniejące dane IRAD, patrząc na inne instytucje, które mają bardziej zaawansowane podejście, wydaje się, że jest miejsce na dalszą poprawę naszych wyników. Uważamy, że pilna naprawa proksymalnego odcinka AAD, która jest obecnie standardem w LHSC, skutkuje stabilizacją zastawki aortalnej, zabezpiecza przepływ wieńcowy, łagodzi tamponadę serca i zmniejsza ryzyko pęknięcia aorty. Jednak takie podejście naraża pacjentów na ryzyko nieprawidłowej perfuzji dystalnej z powodu rozerwania dystalnego ponownego wejścia, drożnych fałszywych prześwitów i tworzenia się skrzeplin, tworząc zarówno dynamiczną, jak i statyczną niedrożność. Śródoperacyjna ocena IVUS umożliwiłaby zatem ocenę perfuzji dystalnej bezpośrednio po proksymalnej naprawie w celu wykrycia nieprawidłowej perfuzji i odpowiedniego dostosowania leczenia, aby zapobiec uszkodzeniom spowodowanym przedłużonym niedokrwieniem narządów końcowych. Celem tego badania jest przetestowanie bezpieczeństwa i skuteczności śródoperacyjnego IVUS natychmiast po otwartej naprawie chirurgicznej.

Opis urządzenia

Badane urządzenia mają poprawić wyniki leczenia pacjentów z zespołem nieprawidłowej perfuzji w warunkach ATAAD. Każdy pacjent w kohorcie musi zostać uznany za nadającego się do leczenia IVUS 8Fr z punktu widzenia anatomii i bezpieczeństwa klinicznego.

Wewnątrznaczyniowy system cewników ultrasonograficznych 0,035 PV

Badany cewnik 0,035 PV IVUS (Volcano Therapeutics, Rancho Cordova, Kalifornia) jest ultrasonografem opartym na cewniku drutowym z profilem 8,2-francuskim na końcu głowicy i średnicą trzonu 7,0-francuskiego. Przeprowadza się go przez miejsce 9-francuskie pod kontrolą ultrasonografii powierzchniowej w tętnicy udowej wspólnej. Długość robocza tego cewnika wynosi 90 cm, z możliwością obrazowania średnicy do 60 mm.7