Intravaskulärt ultraljud för utvärdering av malperfusionssyndrom vid akut aortadissektion

Akut typ A aortadissektion

En Debakey akut typ A aortadissektion (ATAAD) representerar ett dödligt tillstånd med en risk för dödlighet på 1 % per timme och upp till nästan 50 % under de första 48 timmarna om den lämnas obehandlad.1, 2 Traditionell kirurgisk undervisning har alltid inneburit emergent reparation av den proximala aortan med resektion och utbyte av intima-ingångsrivningen och aneurysmal vävnad inom den ascendenserande aortan. Detta tillvägagångssätt eliminerar risken för aortaruptur, proximal förlängning i kransartärerna, hjärttamponad och aortaklaffinsufficiens, som alla leder till dödlighet. Men eftersom expertis inom området framsteg framträder bevis för att hanteringen av endast den proximala omfattningen av dissektionen fortfarande kan lämna en betydande del av patienterna i riskzonen för komplikationer från en oförmåga att identifiera och behandla malperfusion i slutorganet.3 Vid Western University och London Health Sciences Center har vår dödlighet för patienter som presenterar ATAAD varit rapporterad på 20,0%4, och liknar den som rapporterats av databasen International Registry of Acute aortic Dissection (IRAD), med dödlighetsfrekvenser mellan 16,2 och 27,4 %.5,6

Malperfusionssyndrom och aortaruptur I 2018 års Circulation paper publicerad av Yang et al. University of Michigan-gruppen beskriver behandlingsstrategin för ATAAD.

I denna studie behandlades alla patienter med en ATAAD med malperfusion, men utan tecken på aortaruptur eller hjärttamponad, först med endovaskulär revaskularisering följt av fördröjd öppen aortareparation.3 Författarna rapporterar att under det andra decenniet av deras erfarenhet av denna behandlingsmodell sjönk den totala dödligheten till 10,7 %3. Jämfört med våra lokala data och de som publicerats av IRAD-gruppen verkar det som om det finns betydande förbättringar som kan göras för behandlingen av dessa individer. Författarna rapporterar att ungefär 1/3 av alla patienter uppvisade någon form av malperfusionssyndrom och att 87 % av dödsfallen i denna grupp tillskrevs organsvikt från malperfusion även efter fenestrering och stentning. Omvänt fanns det endast 4 % risk för aortaruptur efter fenestrering och stentning före öppen kirurgisk reparation i denna grupp.3 Detta skulle indikera att malperfusion är en betydande orsak till sjuklighet och mortalitet hos dessa patienter, kanske ännu mer än risken för aortaruptur hos selektiva patienter, men för att förbättra våra resultat behöver vi ett bättre sätt att bedöma statiska och dynamiska förändringar som orsakar malperfusion så tidigt som möjligt.

Statisk och dynamisk arteriell malperfusion

Konceptet med statiska och dynamiska hinder med avseende på aortablodflöde, indikerar fenomenet där störningar av laminärt flöde på grund av avbrott i intima skiktet i och aortadissektion, resulterar i gradienter mellan den sanna och falska lumen som kan klippa en dissektionsflik över ett förgrenat kärl som orsakar kollaps av den sanna lumen (dynamisk), eller utveckling av trombos i den falska lumen, vilket resulterar i obstruktion av ett grenkärl (statisk). De flesta nya AAD-reparationer kommer att involvera en baslinje CT-skanning av bröstet, buken och bäckenet, vilket kan identifiera malperfusion av distala artärer som uppvisar brist på kontrastopacifiering. Detta görs dock före kirurgisk reparation och inte en korrekt representation av perfusion efter att den proximala kirurgiska reparationen är klar. Först av allt, vid tidpunkten för den första CT-skanningen är intimala revan fortfarande närvarande och flödet kanske inte riktas in i den verkliga lumen, patientens blodtryck kanske inte kontrolleras vilket kan orsaka dynamiska förändringar i intima fliken som gynnar antingen sant eller falskt lumenflöde, och slutligen kan flera distala re-entry-tårar bildas i hela den återstående aortan efter kirurgisk reparation, vilka också har förmågan att förändra artärflödet. Transesofagealt ekokardiogram är vanligtvis närvarande vid tidpunkten för öppen kirurgisk reparation, men det är begränsat till den uppåtgående, bågen och nedåtgående bröstaortan och ger lite information om flödet till de viscerala segmenten, njurarna och benen.

Intravaskulärt ultraljud (IVUS)

Intravaskulärt ultraljud (IVUS) har använts under de senaste decennierna för realtidsbedömning av vaskulär anatomi i en mängd olika kliniska miljöer.7 Standard IVUS-katetrar använder vanligtvis ett 9-franskt leveranshölje och körs över en 0,035-tums styrtråd. Enhetsgivaren sänder ut och tar emot signaler vid olika frekvenser för att producera en 360̊ axiell bild. I takt med att kirurger blir mer bekanta med denna teknik och utvecklar den kompetens som krävs för att använda utrustningen, inklusive realtidsinsamling och tolkning av bilder, tillåter det en fullständig utvärdering av toracoabdominal aorta inklusive storlek, slingrande och förkalkning. I inställningen av en AAD kan IVUS tillhandahålla realtidsdata under fysiologiska förhållanden efter öppen proximal reparation för att indikera närvaron av distala re-entry tårar, komprimering av den verkliga lumen och malperfusion till aorta grenar. Den kan också användas intraoperativt för att bekräfta upplösning av malperfusion till de viscerala segmenten och benen efter att det proximala flödet återinsatts i den verkliga lumen.

Studiens motivering

Som nämnts ovan är AAD ett dödligt tillstånd som varje kardiovaskulär kirurg ställs inför någon gång i sin karriär. Även om resultaten vid LHSC har varit historiskt mycket bra och är i paritet med eller bättre än de befintliga IRAD-data, om man tittar på andra institutioner som har mer avancerade tillvägagångssätt, verkar det finnas lite utrymme för att förbättra våra resultat ytterligare. Vi tror att emergent reparation av den proximala utsträckningen av AAD, som är den nuvarande standarden vid LHSC, resulterar i stabilisering av aortaklaffen, skyddar kranskärlsflödet, lindrar hjärttamponaden och minskar risken för aortaruptur. Detta tillvägagångssätt lämnar dock patienter i riskzonen för distal malperfusion på grund av distala re-entry tårar, patenterade falska lumen och trombbildning, vilket skapar både dynamisk och statisk obstruktion. Intraoperativ IVUS-utvärdering skulle därför möjliggöra bedömning av distal perfusion omedelbart efter proximal reparation för att identifiera malperfusion och anpassa behandlingen i enlighet med detta för att förhindra skada från förlängd ischemi i slutorganen. Syftet med denna studie är att testa säkerheten och effekten av intraoperativ IVUS omedelbart efter öppen kirurgisk reparation.

Enhetsbeskrivning

Studieanordningarna är avsedda att förbättra resultaten för patienter med malperfusionssyndrom i ATAAD-miljön. Varje försöksperson i kohorten måste anses vara behandlingsbar med en 8Fr IVUS ur ett anatomiskt och kliniskt säkerhetsperspektiv.

Intravaskulärt ultraljud 0,035 PV katetersystem

Den undersökningsbara 0,035 PV IVUS-katetern (Volcano Therapeutics, Rancho Cordova, CA) är en över trådkateterbaserad ultraljud med en 8,2-fransk profil vid transduktoränden och en 7,0-fransk skaftdiameter. Detta körs genom en 9-fransk plats under ytan ultraljud vägledning i den gemensamma lårbensartären. Arbetslängden på denna kateter är 90 cm, med möjlighet att avbilda en diameter på upp till 60 mm.7