Intravasculaire echografie voor de evaluatie van het malperfusiesyndroom in de setting van acute aortadissectie

Acute type A aortadissectie

Een Debakey acute type A aortadissectie (ATAAD) vertegenwoordigt een dodelijke aandoening met een risico op overlijden van 1% per uur en tot bijna 50% in de eerste 48 uur indien onbehandeld.1, 2 Traditioneel chirurgisch onderwijs omvatte altijd opkomende reparatie van de proximale aorta met resectie en vervanging van de intima ingangsscheur en aneurysmaweefsel in de stijgende aorta. Deze aanpak voorkomt het risico van aortaruptuur, proximale extensie in de kransslagaders, harttamponnade en aortaklepinsufficiëntie, die allemaal tot sterfte leiden. Echter, naarmate de expertise in het veld vooruitgang boekt, komt er bewijs naar voren dat het behandelen van alleen de proximale omvang van de dissectie nog steeds een aanzienlijk deel van de patiënten het risico op complicaties kan opleveren als gevolg van het onvermogen om perfusie van eindorganen te identificeren en te behandelen.3 Aan de Western University en het London Health Sciences Centre is ons sterftecijfer voor patiënten met de ATAAD gerapporteerd op 20,0%4, en is vergelijkbaar met dat gerapporteerd door de International Registry of Acute aortic Dissection (IRAD)-database, met sterftecijfers tussen 16,2 en 27,4 %.5,6

Malperfusiesyndroom en aortaruptuur In de Circulation paper uit 2018, gepubliceerd door Yang et al. de groep van de Universiteit van Michigan schetst de behandelingsstrategie voor ATAAD.

In deze studie werden alle patiënten met een ATAAD met malperfusie, maar zonder tekenen van aortaruptuur of harttamponnade, eerst behandeld met endovasculaire revascularisatie gevolgd door vertraagd open aortaherstel.3 De auteurs melden dat in het tweede decennium van hun ervaring met dit behandelingsmodel de totale mortaliteit daalde tot 10,7%.3 In vergelijking met onze lokale gegevens en die gepubliceerd door de IRAD-groep, lijkt het erop dat er aanzienlijke verbeteringen kunnen worden aangebracht voor de behandeling van deze personen. De auteurs melden dat ongeveer 1/3 van alle patiënten een vorm van malperfusiesyndroom vertoonde en dat in deze groep 87% van de sterfgevallen werd toegeschreven aan orgaanfalen door malperfusie, zelfs na fenestratie en stenting. Omgekeerd was er in deze groep slechts een risico van 4% op aortaruptuur na fenestratie en stenting voorafgaand aan open chirurgische reparatie.3 Dit zou erop wijzen dat malperfusie een belangrijke oorzaak is van morbiditeit en mortaliteit bij deze patiënten, misschien zelfs meer dan het risico op aortaruptuur bij selectieve patiënten, maar om onze resultaten te verbeteren, hebben we een betere manier nodig om statische en dynamische veranderingen te beoordelen die veroorzaken malperfusie zo vroeg mogelijk.

Statische en dynamische arteriële malperfusie

Het concept van statische en dynamische obstructies met betrekking tot de bloedstroom in de aorta, geeft het fenomeen aan waarbij verstoring van de laminaire stroming als gevolg van een onderbreking van de intimale laag in en aortadissectie, resulteert in gradiënten tussen het ware en valse lumen, waardoor een dissectieflap over een vertakt vat dat instorting van het ware lumen veroorzaakt (dynamisch), of de ontwikkeling van een trombus in het valse lumen wat resulteert in obstructie van een vertakt vat (statisch). De meeste opkomende AAD-reparaties omvatten een baseline CT-scan van de borstkas, de buik en het bekken, die een slechte perfusie van distale slagaders kan identificeren, wat blijkt uit een gebrek aan contrastopacificatie. Dit wordt echter gedaan voorafgaand aan chirurgisch herstel en is geen nauwkeurige weergave van perfusie nadat proximaal chirurgisch herstel is voltooid. Ten eerste, op het moment van de eerste CT-scan is de intimale scheur nog steeds aanwezig en wordt de stroom mogelijk niet naar het ware lumen geleid, de bloeddruk van de patiënt kan mogelijk niet onder controle worden gehouden, wat dynamische verschuivingen in de intimale flap kan veroorzaken ten gunste van waar of onwaar lumenstroom, en ten slotte kunnen zich na chirurgisch herstel meerdere distale re-entry-scheuren vormen in de resterende aorta, die ook de mogelijkheid hebben om de arteriële stroming te veranderen. Transoesofageaal echocardiogram is meestal aanwezig op het moment van open chirurgische reparatie, maar het is beperkt tot de stijgende, gebogen en dalende thoracale aorta en geeft weinig informatie over de doorstroming naar de viscerale segmenten, nieren en benen.

Intravasculaire echografie (IVUS)

Intravasculaire echografie (IVUS) is de afgelopen decennia gebruikt voor de real-time beoordeling van vasculaire anatomie in verschillende klinische omgevingen.7 Standaard IVUS-katheters gebruiken meestal een 9-Franse plaatsingshuls en worden over een voerdraad van 0,035 inch gevoerd. De transducer van het apparaat zendt en ontvangt signalen met verschillende frequenties om een ​​360̊ axiaal beeld te produceren. Naarmate chirurgen meer vertrouwd raken met deze technologie en de vaardigheden ontwikkelen die nodig zijn om de apparatuur te gebruiken, inclusief de real-time acquisitie en interpretatie van beelden, maakt het de volledige evaluatie van de thoracoabdominale aorta mogelijk, inclusief grootte, kronkeligheid en verkalking. In de setting van een AAD kan IVUS real-time gegevens leveren onder fysiologische omstandigheden na open proximale reparatie om de aanwezigheid van distale re-entry-scheuren, compressie van het ware lumen en malperfusie van aorta-takken aan te geven. Het kan ook intraoperatief worden gebruikt om te bevestigen dat de malperfusie naar de viscerale segmenten en benen is opgelost nadat de proximale stroom opnieuw in het ware lumen is geplaatst.

Bestudeer de grondgedachte

Zoals hierboven vermeld, is AAD een dodelijke aandoening waarmee elke cardiovasculaire chirurg op enig moment in zijn carrière wordt geconfronteerd. Hoewel de resultaten bij LHSC historisch gezien zeer goed zijn en vergelijkbaar zijn met of beter zijn dan de bestaande IRAD-gegevens, lijkt er enige ruimte te zijn om onze resultaten nog verder te verbeteren als we kijken naar andere instellingen die een meer geavanceerde aanpak hebben. Wij zijn van mening dat opkomend herstel van de proximale omvang van de AAD, wat de huidige standaard is bij LHSC, resulteert in stabilisatie van de aortaklep, de coronaire stroom beschermt, harttamponnade verlicht en het risico op aortaruptuur vermindert. Door deze benadering lopen patiënten echter het risico op distale malperfusie als gevolg van distale re-entry-scheuren, duidelijke valse lumens en trombusvorming, waardoor zowel dynamische als statische obstructie ontstaat. Intraoperatieve IVUS-evaluatie zou daarom de beoordeling van distale perfusie mogelijk maken onmiddellijk na proximaal herstel om malperfusie te identificeren en de behandeling dienovereenkomstig aan te passen om schade door langdurige ischemie van het eindorgaan te voorkomen. Het doel van deze studie is om de veiligheid en werkzaamheid van intraoperatieve IVUS onmiddellijk na open chirurgische reparatie te testen.

Apparaat beschrijving

De onderzoeksapparaten zijn bedoeld om de resultaten te verbeteren voor patiënten met het malperfusiesyndroom in de setting van ATAAD. Elke proefpersoon in het cohort moet vanuit een anatomisch en klinisch veiligheidsperspectief behandelbaar worden geacht met een 8Fr IVUS.

Intravasculair ultrageluid 0,035 PV-kathetersysteem

De 0,035 PV IVUS-katheter voor onderzoek (Volcano Therapeutics, Rancho Cordova, CA) is een op een draadkatheter gebaseerde echografie met een 8,2-Frans profiel aan het transduceruiteinde en een 7,0-Franse schachtdiameter. Dit wordt door een 9-Franse plek geleid onder oppervlakte-echografie in de arteria femoralis communis. De werklengte van deze katheter is 90 cm, met de mogelijkheid om een ​​diameter tot 60 mm af te beelden.7