Внутрисосудистое ультразвуковое исследование для оценки синдрома мальперфузии в условиях острого расслоения аорты

Острое расслоение аорты типа А

Острое расслоение аорты типа А по Дебейки (ATAAD) представляет собой летальное состояние с риском смертности 1% в час и до почти 50% в первые 48 часов, если его не лечить. проксимальный отдел аорты с резекцией и замещением разрыва входа интимы и аневризматической ткани восходящей аорты. Этот подход устраняет риск разрыва аорты, проксимального распространения в коронарные артерии, тампонады сердца и недостаточности аортального клапана, которые приводят к летальному исходу. Тем не менее, по мере того, как опыт в этой области становится все более очевидным, появляются доказательства того, что работа только с проксимальной частью диссекции может по-прежнему подвергать значительную часть пациентов риску осложнений из-за невозможности выявить и вылечить мальперфузию конечных органов.3 В Западном университете и Лондонском центре медицинских наук наш уровень смертности для пациентов с ATAAD был зарегистрирован на уровне 20,0%4 и аналогичен уровню, указанному в базе данных Международного регистра острого расслоения аорты (IRAD), с уровнем смертности от 16,2 до 27,4. %.5,6

Синдром мальперфузии и разрыв аорты В циркуляционном документе 2018 г., опубликованном Yang et al. Группа Мичиганского университета описывает стратегию лечения ATAAD.

В этом исследовании все пациенты с ATAAD с мальперфузией, но без признаков разрыва аорты или тампонады сердца, сначала получали эндоваскулярную реваскуляризацию, а затем отсроченное открытое восстановление аорты.3 Авторы сообщают, что за второе десятилетие их опыта с этой моделью лечения общая смертность снизилась до 10,7%.3 При сравнении наших местных данных и данных, опубликованных группой IRAD, может показаться, что в лечении этих людей можно добиться значительных улучшений. Авторы сообщают, что примерно у 1/3 всех пациентов была выявлена ​​та или иная форма синдрома мальперфузии, и что в этой группе 87% смертей были связаны с органной недостаточностью из-за мальперфузии даже после фенестрации и стентирования. И наоборот, риск разрыва аорты после фенестрации и стентирования до открытой хирургической пластики в этой группе составлял всего 4%. Это указывает на то, что мальперфузия является серьезной причиной заболеваемости и смертности у этих пациентов, возможно, даже в большей степени, чем риск разрыва аорты у отдельных пациентов, но для улучшения наших результатов нам нужен лучший способ оценки статических и динамических изменений, которые вызывают мальперфузии как можно раньше.

Статическая и динамическая артериальная мальперфузия

Концепция статической и динамической обструкции в отношении аортального кровотока указывает на явление, при котором нарушение ламинарного потока из-за прерывания интимного слоя в аорте и расслоения аорты приводит к градиенту между истинным и ложным просветом, что может привести к смещению диссекционного лоскута. разветвление сосуда, вызывающее спадение истинного просвета (динамическое), или развитие тромба в ложном просвете, приводящее к закупорке ответвления сосуда (статическое). Большинство неотложных операций по поводу ААД включают в себя исходную компьютерную томографию грудной клетки, брюшной полости и таза, которая может выявить мальперфузию дистальных артерий, проявляющуюся отсутствием контрастного затемнения. Однако это делается до хирургического вмешательства и не дает точного представления о перфузии после завершения проксимального хирургического вмешательства. Прежде всего, во время начальной КТ разрыв интимы все еще присутствует, и поток может быть не направлен в истинный просвет, артериальное давление пациентов может не контролироваться, что может вызвать динамические сдвиги в лоскуте интимы в пользу истинного или ложного поток просвета, и, наконец, множественные дистальные повторные разрывы могут образовываться по всей оставшейся аорте после хирургического вмешательства, что также может изменять артериальный кровоток. Чреспищеводная эхокардиограмма обычно присутствует во время открытой хирургической пластики, но она ограничена восходящей, дугой и нисходящей грудной аортой и дает мало информации о кровотоке в висцеральных сегментах, почках и ногах.

Внутрисосудистое УЗИ (ВСУЗИ)

Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) использовалось в течение последних нескольких десятилетий для оценки сосудистой анатомии в режиме реального времени в различных клинических условиях.7 Стандартные катетеры для ВСУЗИ обычно используют родильный интродьюсер 9-Freen и проходят по 0,035-дюймовому проводнику. Преобразователь устройства излучает и принимает сигналы на различных частотах для создания 360-градусного осевого изображения. По мере того, как хирурги все больше знакомятся с этой технологией и развивают набор навыков, необходимых для использования оборудования, включая получение и интерпретацию изображений в режиме реального времени, она позволяет проводить полную оценку торакоабдоминальной аорты, включая ее размер, извитость и кальцификацию. В условиях AAD ВСУЗИ может предоставить данные в реальном времени в физиологических условиях после открытой проксимальной пластики, чтобы указать на наличие дистальных повторных разрывов, компрессию истинного просвета и мальперфузию ветвей аорты. Его также можно использовать во время операции для подтверждения разрешения мальперфузии висцеральных сегментов и нижних конечностей после восстановления проксимального потока в истинный просвет.

Обоснование исследования

Как отмечалось выше, ААД — это смертельное заболевание, с которым в какой-то момент своей карьеры сталкивается каждый сердечно-сосудистый хирург. Хотя результаты в LHSC исторически были очень хорошими и находятся на одном уровне с существующими данными IRAD или лучше, чем в других учреждениях, которые используют более продвинутые подходы, кажется, что есть некоторые возможности для дальнейшего улучшения наших результатов. Мы считаем, что экстренное восстановление проксимального отдела ААД, которое в настоящее время является стандартом в LHSC, приводит к стабилизации аортального клапана, защите коронарного кровотока, уменьшению тампонады сердца и снижению риска разрыва аорты. Тем не менее, этот подход оставляет пациентов с риском дистальной мальперфузии из-за дистального повторного входа разрывов, открытых ложных просветов и образования тромбов, создающих как динамическую, так и статическую обструкцию. Таким образом, интраоперационная оценка ВСУЗИ позволила бы оценить дистальную перфузию сразу после проксимальной пластики, чтобы выявить мальперфузию и соответствующим образом скорректировать лечение, чтобы предотвратить повреждение от длительной ишемии органов-мишеней. Целью данного исследования является проверка безопасности и эффективности интраоперационной ВСУЗИ сразу после открытой хирургической пластики.

Описание устройства

Устройства для исследования предназначены для улучшения исходов у пациентов с синдромом мальперфузии в условиях ATAAD. Каждый субъект в когорте должен считаться поддающимся лечению с помощью ВСУЗИ 8Fr с точки зрения анатомии и клинической безопасности.

Внутрисосудистое ультразвуковое исследование 0,035 PV Катетерная система

Исследуемый катетер ВСУЗИ 0,035 PV (Volcano Therapeutics, Rancho Cordova, CA) представляет собой ультразвуковой катетер на основе проводника с профилем 8,2 по Френчу на конце преобразователя и диаметром стержня 7,0 по Френсу. Это выполняется через 9-французское место под контролем поверхностного ультразвука в общей бедренной артерии. Рабочая длина этого катетера составляет 90 см, с возможностью визуализации диаметром до 60 мм.7