Ultrassom intravascular para avaliação da síndrome de má perfusão no cenário de dissecção aguda da aorta

Dissecção Aórtica Tipo A Aguda

A dissecção aguda da aorta tipo A de Debakey (ATAAD) representa uma condição letal com risco de mortalidade de 1% por hora e até quase 50% nas primeiras 48 horas se não for tratada.1, 2 O ensino cirúrgico tradicional sempre envolveu reparo emergente de a aorta proximal com ressecção e substituição da ruptura da entrada da íntima e tecido aneurismático dentro da aorta ascendente. Essa abordagem evita o risco de ruptura aórtica, extensão proximal para as artérias coronárias, tamponamento cardíaco e insuficiência da válvula aórtica, todos os quais levam à mortalidade. No entanto, à medida que a experiência no campo avança, surgem evidências de que lidar apenas com a extensão proximal da dissecção ainda pode deixar uma parcela significativa dos pacientes em risco de complicações devido à incapacidade de identificar e tratar a má perfusão do órgão-alvo.3 Na Western University e no London Health Sciences center, nossa taxa de mortalidade para pacientes com ATAAD foi relatada em 20,0%4, e é semelhante à relatada pelo banco de dados do International Registry of Acute aortic Dissection (IRAD), com taxas de mortalidade entre 16,2 e 27,4 %,5,6

Síndrome de má perfusão e ruptura da aorta No artigo de circulação de 2018 publicado por Yang et al. o grupo da Universidade de Michigan delineia a estratégia de tratamento para ATAAD.

Neste estudo, todos os pacientes com um ATAAD apresentando má perfusão, mas sem sinais de ruptura aórtica ou tamponamento cardíaco, foram tratados primeiro com revascularização endovascular seguida de reparo aórtico aberto tardio.3 Os autores relatam que na segunda década de sua experiência com esse modelo de tratamento, a mortalidade geral caiu para 10,7%.3 Quando comparados aos nossos dados locais e aos publicados pelo grupo IRAD, parece haver melhorias significativas que podem ser feitas para o tratamento desses indivíduos. Os autores relatam que cerca de 1/3 de todos os pacientes apresentavam alguma forma de síndrome de má perfusão e que, nesse grupo, 87% das mortes foram atribuídas à falência de órgãos por má perfusão, mesmo após fenestração e colocação de stent. Por outro lado, houve apenas um risco de 4% de ruptura aórtica após fenestração e colocação de stent antes do reparo cirúrgico aberto neste grupo.3 Isso indicaria que a má perfusão é uma causa significativa de morbidade e mortalidade nesses pacientes, talvez até mais do que o risco de ruptura aórtica em pacientes selecionados, mas, para melhorar nossos resultados, precisamos de uma maneira melhor de avaliar as alterações estáticas e dinâmicas que causam má perfusão o mais cedo possível.

Perfusão Arterial Estática e Dinâmica

O conceito de obstruções estáticas e dinâmicas em relação ao fluxo sanguíneo aórtico indica o fenômeno em que a interrupção do fluxo laminar devido à interrupção da camada íntima e à dissecção aórtica resulta em gradientes entre o lúmen verdadeiro e o falso que podem cisalhar um retalho de dissecção sobre um vaso ramificado causando colapso do lúmen verdadeiro (dinâmico) ou o desenvolvimento de trombo dentro do lúmen falso resultando na obstrução de um vaso ramificado (estático). A maioria dos reparos emergentes de AAD envolverá uma tomografia computadorizada basal do tórax, abdome e pelve, que pode identificar má perfusão das artérias distais demonstrada pela falta de opacificação do contraste. No entanto, isso é feito antes do reparo cirúrgico e não é uma representação precisa da perfusão após a conclusão do reparo cirúrgico proximal. Em primeiro lugar, no momento da tomografia computadorizada inicial, o rasgo intimal ainda está presente e o fluxo pode não ser direcionado para o lúmen verdadeiro, a pressão arterial dos pacientes pode não ser controlada, o que pode causar mudanças dinâmicas no retalho intimal favorecendo verdadeiro ou falso fluxo do lúmen e, por último, múltiplas rupturas de reentrada distal podem se formar em toda a aorta remanescente após o reparo cirúrgico, que também têm a capacidade de alterar o fluxo arterial. O ecocardiograma transesofágico geralmente está presente no momento da correção cirúrgica aberta, mas é limitado à aorta torácica ascendente, arco e descendente e fornece poucas informações sobre o fluxo para os segmentos viscerais, rins e pernas.

Ultrassom Intravascular (IVUS)

O ultrassom intravascular (IVUS) tem sido usado nas últimas décadas para a avaliação em tempo real da anatomia vascular em uma variedade de configurações clínicas.7 Os cateteres IVUS padrão geralmente usam uma bainha de entrega 9-French e são passados ​​por um fio-guia de 0,035 polegadas. O transdutor do dispositivo emite e recebe sinais em frequências variadas para produzir uma imagem axial de 360°. À medida que os cirurgiões estão se familiarizando com essa tecnologia e desenvolvendo as habilidades necessárias para usar o equipamento, incluindo a aquisição e interpretação de imagens em tempo real, ela permite a avaliação completa da aorta toracoabdominal, incluindo tamanho, tortuosidade e calcificação. No cenário de um AAD, o IVUS pode fornecer dados em tempo real sob condições fisiológicas após o reparo proximal aberto para indicar a presença de rupturas de reentrada distal, compressão do lúmen verdadeiro e má perfusão nos ramos aórticos. Também pode ser usado no intraoperatório para confirmar a resolução da má perfusão nos segmentos viscerais e nas pernas após o fluxo proximal ser reinstituído no lúmen verdadeiro.

Justificativa do estudo

Conforme observado acima, a DAA é uma condição letal com a qual todo cirurgião cardiovascular se depara em algum momento de sua carreira. Embora os resultados no LHSC tenham sido historicamente muito bons e estejam no mesmo nível ou melhores do que os dados existentes do IRAD, olhando para outras instituições que têm abordagens mais avançadas, parece haver algum espaço para melhorar ainda mais nossos resultados. Acreditamos que o reparo emergencial da extensão proximal da DAA, que é o padrão atual no LHSC, resulta na estabilização da valva aórtica, protege o fluxo coronariano, alivia o tamponamento cardíaco e reduz o risco de ruptura aórtica. No entanto, esta abordagem deixa os pacientes em risco de má perfusão distal devido a rupturas de reentrada distal, lúmens falsos patentes e formação de trombos, criando obstrução dinâmica e estática. A avaliação intraoperatória com IVUS permitiria, portanto, a avaliação da perfusão distal imediatamente após o reparo proximal, a fim de identificar a má perfusão e ajustar o tratamento de acordo para evitar danos causados ​​pela isquemia prolongada do órgão-alvo. O objetivo deste estudo é testar a segurança e eficácia do IVUS intraoperatório imediatamente após o reparo cirúrgico aberto.

Descrição do dispositivo

Os dispositivos de estudo destinam-se a melhorar os resultados para pacientes que apresentam síndrome de má perfusão no cenário de ATAAD. Todos os indivíduos da coorte devem ser considerados tratáveis ​​com um IVUS 8Fr de uma perspectiva anatômica e de segurança clínica.

Ultrassom intravascular 0,035 sistema de cateter PV

O cateter 0,035 PV IVUS experimental (Volcano Therapeutics, Rancho Cordova, CA) é um ultrassom baseado em cateter de fio com um perfil 8,2-French na extremidade do transdutor e diâmetro do eixo 7,0-French. Este é executado através de um local 9-French sob orientação de ultrassom de superfície na artéria femoral comum. O comprimento de trabalho deste cateter é de 90 cm, com capacidade de imagem de um diâmetro de até 60 mm.7