Ultrasonido intravascular para la evaluación del síndrome de mala perfusión en el contexto de la disección aórtica aguda

Disección aórtica aguda tipo A

Una disección aórtica aguda tipo A de Debakey (ATAAD) representa una condición letal con un riesgo de mortalidad del 1% por hora y hasta casi el 50% en las primeras 48 horas si no se trata.1, 2 La enseñanza quirúrgica tradicional siempre ha implicado la reparación emergente de la aorta proximal con resección y reemplazo del desgarro de entrada de la íntima y tejido aneurismático dentro de la aorta ascendente. Este abordaje evita el riesgo de ruptura aórtica, extensión proximal a las arterias coronarias, taponamiento cardíaco e insuficiencia de la válvula aórtica, todo lo cual conduce a la mortalidad. Sin embargo, a medida que avanza la experiencia en el campo, surge evidencia de que tratar solo la extensión proximal de la disección aún puede dejar a una parte significativa de los pacientes en riesgo de complicaciones debido a la incapacidad para identificar y tratar la mala perfusión del órgano diana.3 En Western University y London Health Sciences Center, nuestra tasa de mortalidad para pacientes que presentan ATAAD ha sido reportada en 20.0%4, y es similar a la reportada por la base de datos del International Registry of Acute aortic Dissection (IRAD), con tasas de mortalidad entre 16.2 y 27.4 %.5,6

Síndrome de mala perfusión y ruptura aórtica En el artículo de circulación de 2018 publicado por Yang et al. el grupo de la Universidad de Michigan describe la estrategia de tratamiento para ATAAD.

En este estudio, todos los pacientes con ATAAD que presentaban mala perfusión, pero sin signos de ruptura aórtica o taponamiento cardíaco, fueron tratados primero con revascularización endovascular seguida de reparación aórtica abierta diferida.3 Los autores informan que en la segunda década de su experiencia con este modelo de tratamiento, la mortalidad general se redujo al 10,7 %3. Cuando se compara con nuestros datos locales y los publicados por el grupo IRAD, parece que se pueden realizar mejoras significativas para el tratamiento de estas personas. Los autores informan que aproximadamente 1/3 de todos los pacientes presentaron algún tipo de síndrome de mala perfusión y que en este grupo, el 87 % de las muertes se atribuyeron a falla orgánica por mala perfusión, incluso después de la fenestración y la colocación de stents. Por el contrario, solo hubo un 4 % de riesgo de rotura aórtica después de la fenestración y la colocación de un stent antes de la reparación quirúrgica abierta en este grupo.3 Esto indicaría que la mala perfusión es una causa importante de morbilidad y mortalidad en estos pacientes, quizás incluso más que el riesgo de ruptura aórtica en pacientes seleccionados, pero para mejorar nuestros resultados, necesitamos una mejor manera de evaluar los cambios estáticos y dinámicos que causan mala perfusión tan pronto como sea posible.

Malperfusión arterial estática y dinámica

El concepto de obstrucciones estáticas y dinámicas con respecto al flujo sanguíneo aórtico indica el fenómeno en el que la interrupción del flujo laminar debido a la interrupción de la capa íntima y la disección aórtica da como resultado gradientes entre la luz verdadera y la falsa que pueden cortar un colgajo de disección. una ramificación vascular que causa el colapso de la luz verdadera (dinámica), o el desarrollo de un trombo dentro de la luz falsa que resulta en la obstrucción de una rama vascular (estática). La mayoría de las reparaciones emergentes de AAD implicarán una tomografía computarizada de referencia del tórax, el abdomen y la pelvis, que puede identificar la mala perfusión de las arterias distales que se muestra por la falta de opacificación con contraste. Sin embargo, esto se hace antes de la reparación quirúrgica y no es una representación precisa de la perfusión después de completar la reparación quirúrgica proximal. En primer lugar, en el momento de la tomografía computarizada inicial, el desgarro de la íntima todavía está presente y es posible que el flujo no se dirija hacia la luz verdadera, es posible que no se controle la presión arterial de los pacientes, lo que puede causar cambios dinámicos en el colgajo de la íntima que favorezcan la verdadera o la falsa el flujo de la luz y, por último, se pueden formar múltiples desgarros de reentrada distal en toda la aorta restante después de la reparación quirúrgica que también tienen la capacidad de alterar el flujo arterial. El ecocardiograma transesofágico suele estar presente en el momento de la reparación quirúrgica abierta, pero se limita a la aorta torácica ascendente, del arco y descendente y brinda poca información sobre el flujo a los segmentos viscerales, los riñones y las piernas.

Ultrasonido Intravascular (IVUS)

El ultrasonido intravascular (IVUS) se ha utilizado durante las últimas décadas para la evaluación en tiempo real de la anatomía vascular en una variedad de entornos clínicos.7 Los catéteres IVUS estándar suelen utilizar una vaina de aplicación de 9 French y se colocan sobre una guía de 0,035 pulgadas. El transductor del dispositivo emite y recibe señales a diferentes frecuencias para producir una imagen axial de 360°. A medida que los cirujanos se familiarizan más con esta tecnología y desarrollan las habilidades necesarias para usar el equipo, incluida la adquisición e interpretación de imágenes en tiempo real, permite la evaluación completa de la aorta toracoabdominal, incluido el tamaño, la tortuosidad y la calcificación. En el contexto de un DAA, IVUS puede proporcionar datos en tiempo real en condiciones fisiológicas después de una reparación proximal abierta para indicar la presencia de desgarros por reentrada distal, compresión de la luz verdadera y mala perfusión a las ramas aórticas. También se puede usar intraoperatoriamente para confirmar la resolución de la mala perfusión en los segmentos viscerales y las piernas después de que se restablezca el flujo proximal en la luz verdadera.

Justificación del estudio

Como se señaló anteriormente, la DAA es una afección letal a la que se enfrenta todo cirujano cardiovascular en algún momento de su carrera. Si bien los resultados en LHSC han sido históricamente muy buenos y están a la par o mejor que los datos IRAD existentes, observando otras instituciones que tienen enfoques más avanzados, parece haber espacio para mejorar aún más nuestros resultados. Creemos que la reparación emergente de la extensión proximal de la DAA, que es el estándar actual en LHSC, da como resultado la estabilización de la válvula aórtica, protege el flujo coronario, alivia el taponamiento cardíaco y reduce el riesgo de ruptura aórtica. Sin embargo, este enfoque deja a los pacientes en riesgo de perfusión distal debido a desgarros por reentrada distal, lúmenes falsos permeables y formación de trombos, lo que crea una obstrucción dinámica y estática. Por lo tanto, la evaluación IVUS intraoperatoria permitiría la evaluación de la perfusión distal inmediatamente después de la reparación proximal para identificar la mala perfusión y ajustar el tratamiento en consecuencia para prevenir el daño de la isquemia prolongada del órgano terminal. El propósito de este estudio es probar la seguridad y eficacia de IVUS intraoperatorio inmediatamente después de la reparación quirúrgica abierta.

Descripción del aparato

Los dispositivos del estudio están destinados a mejorar los resultados de los pacientes que presentan síndrome de mala perfusión en el entorno de ATAAD. Todos los sujetos de la cohorte deben considerarse tratables con un IVUS 8Fr desde una perspectiva anatómica y de seguridad clínica.

Sistema de catéter de ultrasonido intravascular 0.035 PV

El catéter IVUS de 0,035 PV en investigación (Volcano Therapeutics, Rancho Cordova, CA) es un ultrasonido basado en un catéter de alambre con un perfil de 8,2 French en el extremo del transductor y un diámetro de eje de 7,0 French. Esto se ejecuta a través de un lugar de 9 French bajo guía de ultrasonido de superficie en la arteria femoral común. La longitud de trabajo de este catéter es de 90 cm, con la capacidad de obtener imágenes de un diámetro de hasta 60 mm.7