シサトラクリウムによって誘発される中等度または表面的な神経筋遮断の逆転

はじめに 全身麻酔を行った後に最も頻繁に起こる現象の 1 つは、NMB からの不完全な回復です。 1 残念ながら、不快で望ましくない感覚に加えて、術後に残存する筋力低下により、嚥下困難、気道閉塞、低酸素血症の発生、肺誤嚥などのより深刻な問題が発生する可能性があります。 2,3 したがって、抜管前に非脱分極性神経筋遮断薬の完全な回復を確実にすることが重要です。 伝統的に、アセチルコリンエステラーゼ阻害剤（ネオスチグミンなど）の投与は、非脱分極性神経筋遮断薬の使用によって引き起こされる筋肉麻痺を回復させるために使用されてきましたが、深部神経筋遮断薬の拮抗作用に関連する限界があります 4,5 。表層ブロック中に過剰量のネオスチグミンが投与されると、逆説的な効果が発生し、筋力低下が引き起こされます 6,7。 このシナリオを考慮すると、NMB の逆転を評価するには、末梢神経の刺激による神経筋モニタリングの定量的評価の必要性が広く認識されています。 深い NMB の間 [Train-of-Four (TOF) = 0 ; Post-Tetanic Count (PTC)> 1] の場合、ネオスチグミンの投与は非効率である可能性が高く、その投与は適応されません。 このような場合、ネオスチグミンの作用がより効果的かつ安全になるときは、NMB がより強度の低いレベルに自然に退行するのを待つほうが賢明です。1 それでも、軽度の神経筋ブロック（TOF = 4; T4 / T1> 0.4）がある場合は、逆説的な筋力低下を引き起こすリスクがあるため、ネオスチグミンの用量を減らすことを検討する必要があります。 ネオスチグミンを通常の用量で投与した後、中程度の NMB が完全に回復するまでに必要な時間と、同じ薬剤を減量して使用した場合の表在性 NMB の回復とに違いがあるかどうかは、よく知られていません。 本研究の目的は、前向きランダム化対照二重盲検臨床試験により、TOF = 3 (中程度のブロック) から T4 / T1 値 > 0.9 (ネオスチグミン 60 mcg / kg）または T4 / T1 > 0.4（表面ブロック）の場合は T4 / T1 > 0.9 の値に達します（ネオスチグミン 30 mcg / kg）。 さらに、10 分未満で NMB を逆転できる確率に加えて、TOF = 3 から T4 / T1> 0.4 まで、および TOF = 3 から T4 / T1 = 1 までの復帰に必要な時間も評価されます。

方法

教皇庁サンパウロ大学医療保健学部（ブラジル、サンパウロ州ソロカバ）の研究倫理委員会の承認後、サンタ・ルチーナ病院で鼻と耳の手術のために全身麻酔を受けている患者が、この見込みの患者に登録されることになる。ランダム化臨床試験。 18 歳から 65 歳までの年齢で、米国麻酔科学会 I および II に基づく身体状態の患者が含まれます。 除外基準は次のとおりです。 (i) 研究への参加を拒否した場合。 (ii) 腎臓、肝臓、または神経筋疾患の存在。 (iii) 研究で使用された薬剤のいずれかの使用に対する禁忌、または (iv) 肥満指数 (BMI) ≥ 30。 NMB の逆転の瞬間とネオスチグミンとアトロピンの投与量に応じて、患者はランダムに 4 つのグループに分けられます。

• グループ M (中程度の NMB による復帰): TOF (Train-of-Four) = 3 の場合はネオスチグミン 60 mcg/kg およびアトロピン 30 mcg/kg を投与し、TOF (T4 / T1)> 0.4 の場合は生理食塩水を投与します。
• グループS（表面NMBによる復帰）：TOF = 3の場合は0.9％生理食塩水（SF）、TOF（T4 / T1）> 0.4の場合はネオスチグミン30 mcg/kgおよびアトロピン15 mcg/kgの投与。
• グループ N (2 段階逆転): TOF = 3 の場合はネオスチグミン 30 mcg/kg およびアトロピン 15 mcg/kg、TOF (T4 / T1)> 0.4 の場合はネオスチグミン 30 mcg/kg およびアトロピン 15 mcg/kg。
• グループ C (コントロール): TOF = 3 および TOF (T4 / T1)> 0.4 の場合、0.9% 食塩水 (SF) の投与。

患者ごとに、不透明な封筒が準備され、封がされ、患者が割り当てられるグループを含む順番に番号が付けられます。 この目的には、コンピュータによって生成された 1:1:1:1 のブロック単位の乱数リスト (www.random.org) が使用されます。 手術室の協力者、麻酔の管理やデータ収集に関わる外科医や麻酔科医は、溶液（ネオスチグミンとアトロピンまたは生理食塩水）の内容を知りません。 研究に関与していない麻酔科医が解決策の準備を担当します。

• 溶液 1 (TOF = 3 の場合に投与) - SF で 20 mL まで希釈したネオスチグミン 60 mcg/kg およびアトロピン 30 mcg/kg (グループ M)。ネオスチグミン 30 mcg/kg およびアトロピン 15 mcg/kg を SF で 20 mL (グループ N) または 0.9% SF 20 mL (グループ S) に希釈
• 溶液 2 (T4 / T1> 0.4 の場合に投与) - ネオスチグミン 30 mcg/kg およびアトロピン 15 mcg/kg を SF で 20 mL (グループ M または N) または SF 0.9% 20 mL (グループ S) まで希釈

研究順序 麻酔 患者は麻酔前投薬を受けません。 同意書に記入して手術室に入ると、標準的な米国麻酔科学会のモニターが適用されます。 静脈アクセスは、NMB モニタリングの反対側の上肢で取得されます。 前酸素化の後、０．５ｍｃｇ／ｋｇ／分のレミフェンタニルで３分間麻酔導入を実施し、続いてプロポフォールボーラス（２．０ｍｇ／ｋｇ）およびシサトラクリウム０．１０ｍｇ／ｋｇを行う。 維持療法はレミフェンタニル (0.3 mcg/kg/分) とプロポフォール (4 ～ 6 mg/kg/h) で行われます。 T1 が 5% 未満の場合、気管挿管が実行されます。 理想的な体重は、シサトラクリウムとネオスチグミンの投与量を計算するために使用されます。 PETCO2 を 30 ～ 40 mmHg に維持するように 1 回換気量と呼吸数を調整して換気を制御します。 不適切な麻酔計画が疑われる場合（運動、発汗、頻脈、血圧上昇が導入前の値の10％を超える）、プロポフォールの注入速度が増加し、適切性が不十分な場合はレミフェンタニルの注入速度が増加します。 。 収縮期血圧の低下が30％を超える患者、または心拍数が50 bpm未満の患者は、それぞれエフェドリン（10 mg）とアトロピン（0.5 mg）で治療されます。 水和は0.9%生理食塩水を用いて行われる(最初の30分間は500ml、その後の数時間は2ml/kg/h)。 中心温度は摂氏 35 度以上、周辺温度 (監視対象の手のひらの先端) は摂氏 32 度以上に維持されます。 NMB の逆転は、TOF = 3 および/または T4 / T1 > 0.4 の場合に、事前に調製した溶液の投与によって実行されます。

神経筋ブロックのモニタリング NMB は、臨床研究での使用が推奨されている加速度筋検査法 (TOF Watch; Schering-Plow) によってモニタリングされます。 10 加速度トランスデューサーは親指の末節骨の掌側に固定されます。 静脈アクセスと血圧カフは、NMB を監視するために使用される肢の反対側の腕に配置されます。 前腕の尺骨神経の経路に沿って皮膚を洗浄した後、電極を手首の高さに、電極間の距離を 3 ～ 6 cm にして配置します。 50 Hz の強傷性刺激を 5 秒間与えた後、キャリブレーションが自動的に実行されます。 シサトラクリウムの投与前に、刺激（TOF 2 Hz 1.5秒、最大上刺激、方形波、持続時間0.2ミリ秒）を15秒ごとに2分間適用する。 追加の神経筋遮断薬は投与されません。 TOF に対する 3 回目の応答が得られるとすぐに、溶液番号 1 が投与され、シサトラクリウムの投与と TOF = 3 の間の時間、およびこの値が T4 / T1 = 0.4 に達するまでの時間が記録されます。 この時点で、2 番目の溶液が投与され、T4 / T1 比の値が 0.9 に等しい値に達するまでの時間も記録されます。 T1>0.9。 副次的結果として、10 分未満で NMB が回復する確率と、中程度の NMB (TOF = 3) が T4 / T1 = 1 に戻るのに必要な時間が考慮されます。 サンプルサイズは、標準偏差 1.3 以上のグループ間の差を検出力 90%、アルファ誤差 5% で検出するにはグループあたり 12 人の患者が必要であると判断した以前の研究に基づいています。11 損失の可能性を考慮して、60 人の患者が無作為に割り当てられます。