Reversão do Bloqueio Neuromuscular Moderado ou Superficial Induzido por Cisatracúrio

INTRODUÇÃO Um dos eventos mais frequentes após a realização da anestesia geral é a recuperação incompleta do BNM. 1 Infelizmente, além da sensação desagradável e indesejada, a fraqueza muscular residual pós-operatória pode gerar problemas potencialmente mais graves, como dificuldade de deglutição, obstrução das vias aéreas, ocorrência de hipoxemia e aspiração pulmonar. 2,3 Daí a importância de garantir a reversão completa dos bloqueadores neuromusculares não despolarizantes antes da extubação. Tradicionalmente, a administração de agentes inibidores da acetilcolinesterase (como a neostigmina) tem sido utilizada para reverter a paralisia muscular induzida pelo uso de bloqueadores neuromusculares não despolarizantes, mas existem limitações relacionadas ao antagonismo do bloqueio neuromuscular profundo 4,5 ou à ocorrência de efeito paradoxal, quando doses excessivas de neostigmina são administradas durante bloqueios superficiais, causando fraqueza muscular 6,7. Diante desse cenário, é amplamente reconhecida a necessidade de avaliação quantitativa da monitorização neuromuscular por meio da estimulação de nervos periféricos para avaliar a reversão do BNM.3 Durante NMB profundo [Train-of-Four (TOF) = 0; Contagem pós-tetânica (PTC) > 1], a administração de neostigmina pode ser ineficaz e sua administração não é indicada. Nesses casos, seria mais prudente aguardar a regressão espontânea do BNM a níveis menos intensos, quando a ação da neostigmina se torna mais efetiva e segura.1 Mesmo assim, quando há bloqueio neuromuscular leve (TOF = 4; T4 / T1> 0,4), deve-se considerar o uso de doses menores de neostigmina, pois há risco de indução de fraqueza muscular paradoxal. 9 Não se sabe se há diferença entre o tempo necessário para reversão completa do BNM moderado após a administração de neostigmina em doses usuais quando comparado à reversão do BNM superficial com o uso de dose reduzida do mesmo agente. O objetivo do presente estudo será comparar, por meio de ensaio clínico prospectivo, randomizado, controlado e duplo-cego, os tempos necessários para a reversão de TOF = 3 (bloqueio moderado) para valores T4 / T1 > 0,9 (com neostigmina 60 mcg/kg) ou para T4/T1> 0,4 ​​(bloqueio superficial) até atingir valores de T4/T1> 0,9 (com neostigmina 30 mcg/kg). Além disso, serão avaliados os tempos necessários para a reversão de TOF = 3 para T4 / T1> 0,4 ​​e TOF = 3 para T4 / T1 = 1, além da probabilidade de reversão do BNM em menos de 10 minutos.

MÉTODOS

Após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (Sorocaba, São Paulo - Brasil), os pacientes submetidos à anestesia geral para cirurgia de nariz e orelha no Hospital Santa Lucina serão incluídos neste estudo prospectivo e ensaio clínico randomizado. Serão incluídos pacientes com idade entre 18 e 65 anos e estado físico de acordo com a American Society of Anesthesiologists I e II. Os critérios de exclusão serão: (i) recusa em participar do estudo; (ii) presença de doença renal, hepática ou neuromuscular; (iii) contraindicação ao uso de qualquer um dos medicamentos utilizados no estudo ou (iv) índice de massa corporal (IMC) ≥ 30. Os pacientes serão divididos aleatoriamente em quatro grupos de acordo com o momento da reversão do BNM e as doses de neostigmina e atropina que serão administradas:

• Grupo M (reversão com BNM moderado): administração de neostigmina 60 mcg/kg e atropina 30 mcg/kg quando TOF (Train-of-Four) = 3 e soro fisiológico quando TOF (T4 / T1) > 0,4.
• Grupo S (reversão com BNM superficial): administração de solução salina (SF) 0,9% quando TOF = 3 e neostigmina 30 mcg/kg e atropina 15 mcg/kg quando TOF (T4 / T1) > 0,4.
• Grupo N (reversão em dois tempos): neostigmina 30 mcg/kg e atropina 15 mcg/kg quando TOF = 3 e neostigmina 30 mcg/kg e atropina 15 mcg/kg quando TOF (T4 / T1) > 0,4 ​​.
• Grupo C (controle): administração de solução salina 0,9% (SF) quando TOF = 3 e quando TOF (T4 / T1) > 0,4.

Para cada paciente será preparado um envelope opaco, lacrado e numerado sequencialmente contendo o grupo ao qual o paciente será alocado. Para tanto, será utilizada uma lista de números aleatórios gerada por computador (www.random.org), em blocos de 1:1:1:1. Nenhum colaborador da sala cirúrgica, cirurgião ou anestesiologista envolvido no controle da anestesia e na coleta de dados terá conhecimento do conteúdo das soluções (neostigmina com atropina ou soro fisiológico). Um anestesiologista não envolvido no estudo será responsável pela preparação das soluções:

• solução 1 (administrada quando TOF = 3) - neostigmina 60 mcg/kg e atropina 30 mcg/kg diluída com SF até 20 mL (grupo M); neostigmina 30 mcg/kg e atropina 15 mcg/kg diluída com SF para 20 mL (grupo N) ou 0,9% SF 20 mL (grupo S)
• solução 2 (administrada quando T4 / T1 > 0,4) - neostigmina 30 mcg/kg e atropina 15 mcg/kg diluída com SF até 20 mL (grupo M ou N) ou SF 0,9% 20 mL (grupo S)

Sequência do estudo Anestesia Nenhum paciente receberá medicação pré-anestésica. Após o preenchimento do termo de consentimento e chegada à sala cirúrgica, serão aplicados monitores padrão da American Society of Anesthesiologists. Um acesso venoso será obtido em um membro superior contralateral ao monitoramento do BNM. Após a pré-oxigenação, a indução anestésica será realizada com remifentanil 0,5 mcg/kg/min por 3 minutos seguido de propofol em bolus (2,0 mg/kg) e cisatracúrio 0,10 mg/kg. A manutenção será feita com remifentanil (0,3 mcg/kg/min) e propofol (4 a 6 mg/kg/h). A intubação traqueal será realizada quando T1 for inferior a 5%. O peso ideal será utilizado para calcular a dose de cisatracúrio e neostigmina. A ventilação será controlada, com volume corrente e frequência respiratória ajustados para manter a PETCO2 entre 30 e 40 mmHg. Quando houver suspeita de plano anestésico inadequado (movimento, sudorese, taquicardia, aumento da pressão arterial > 10% dos valores pré-indução), a taxa de infusão de propofol será aumentada e se a adequação não for suficiente, a taxa de infusão de remifentanil . Pacientes que apresentarem queda da pressão arterial sistólica maior que 30% ou frequência cardíaca menor que 50 bpm serão tratados com efedrina (10 mg) e atropina (0,5 mg), respectivamente. A hidratação será realizada com soro fisiológico 0,9% (500 ml nos primeiros 30 minutos e 2 ml/kg/h nas horas seguintes). A temperatura central será mantida acima de 35 graus Celsius e a temperatura periférica (eminência tenar da palma monitorada) acima de 32 graus Celsius. A reversão do BNM será realizada quando TOF = 3 e/ou T4/T1 > 0,4 ​​através da administração da solução previamente preparada.

Monitoração do bloqueio neuromuscular O BNM será monitorado pelo método de aceleromiografia (TOF Watch; Schering-Plow) conforme recomendado para uso em pesquisas clínicas. 10 O transdutor de aceleração será fixado no lado volar na falange distal do polegar. O acesso venoso e o manguito de PA serão posicionados no braço oposto ao membro utilizado para monitorar o BNM. Após a limpeza da pele no trajeto do nervo ulnar no antebraço, os eletrodos serão posicionados na altura do punho com distância de 3 a 6 cm entre eles. A calibração será realizada automaticamente após um estímulo tetânico de 50 Hz por 5 segundos. A estimulação (TOF 2 Hz 1,5 segundos, estímulos supramáximos, onda quadrada e duração de 0,2 mseg) será aplicada a cada 15 segundos por 2 minutos antes da administração do cisatracúrio. Nenhuma dose adicional de bloqueio neuromuscular será administrada. Assim que a terceira resposta ao TOF for obtida, a solução número 1 será administrada e os tempos entre a administração de cisatracúrio e TOF = 3 e até que esse valor atinja T4 / T1 = 0,4 serão registrados. Nesse momento, a segunda solução será administrada e também será registrado o tempo até que o valor da relação T4/T1 atinja um valor igual a 0,9. T1> 0,9. Serão considerados desfechos secundários, a probabilidade de reversão do BNM em menos de 10 minutos e o tempo necessário para a reversão do BNM moderado (TOF = 3) para T4 / T1 = 1. O tamanho da amostra será baseado em um estudo anterior que determinou a necessidade de 12 pacientes por grupo para detectar com poder de 90% e erro alfa de 5% uma diferença entre os grupos igual ou superior a 1,3 desvios padrão.11 Considerando as possíveis perdas, 60 pacientes serão randomizados.