Inversion du blocage neuromusculaire modéré ou superficiel induit par le cisatracurium

INTRODUCTION L'un des événements les plus fréquents après une anesthésie générale est la récupération incomplète du NMB. 1 Malheureusement, en plus de la sensation désagréable et indésirable, la faiblesse musculaire résiduelle postopératoire peut générer des problèmes potentiellement plus graves tels que la difficulté à avaler, l'obstruction des voies respiratoires, la survenue d'hypoxémie et d'aspiration pulmonaire. 2,3 D'où l'importance d'assurer une inversion complète des agents bloquants neuromusculaires non dépolarisants avant l'extubation. Traditionnellement, l'administration d'agents inhibiteurs de l'acétylcholinestérase (tels que la néostigmine) a été utilisée pour inverser la paralysie musculaire induite par l'utilisation d'agents bloquants neuromusculaires non dépolarisants, mais il existe des limites liées à l'antagonisme du blocage neuromusculaire profond 4,5 ou à la survenue d'effet paradoxal, lorsque des doses excessives de néostigmine sont administrées lors de blocs superficiels, entraînant une faiblesse musculaire 6,7. Compte tenu de ce scénario, la nécessité d'une évaluation quantitative de la surveillance neuromusculaire par la stimulation des nerfs périphériques est largement reconnue pour évaluer l'inversion du NMB.3 Pendant le NMB profond [Train-of-Four (TOF) = 0 ; Post-Tetanic Count (PTC) > 1], l'administration de néostigmine est susceptible d'être inefficace et son administration n'est pas indiquée. Dans ces cas, il serait plus prudent d'attendre la régression spontanée du NMB à des niveaux moins intenses, lorsque l'action de la néostigmine devient plus efficace et plus sûre.1 Néanmoins, lorsqu'il existe un bloc neuromusculaire léger (TOF = 4 ; T4/T1 > 0,4), l'utilisation de doses plus faibles de néostigmine doit être envisagée, car il existe un risque d'induire une faiblesse musculaire paradoxale. 9 On ne sait pas bien s'il existe une différence entre le temps requis pour la réversion complète du NMB modéré après l'administration de néostigmine aux doses habituelles par rapport à la réversion du NMB superficiel avec l'utilisation d'une dose réduite du même agent. Le but de la présente étude sera de comparer, au moyen d'un essai clinique prospectif, randomisé, contrôlé et en double aveugle, les temps nécessaires à la réversion de TOF = 3 (bloc modéré) à des valeurs T4/T1 > 0,9 (avec néostigmine 60 mcg/kg) ou pour T4/T1 > 0,4 ​​(bloc superficiel) pour atteindre des valeurs de T4/T1 > 0,9 (avec néostigmine 30 mcg/kg). De plus, les temps nécessaires pour l'inversion de TOF = 3 à T4 / T1 > 0,4 ​​et TOF = 3 à T4 / T1 = 1 seront évalués, en plus de la probabilité d'inverser le NMB en moins de 10 minutes.

MÉTHODES

Après approbation par le comité d'éthique de la recherche de l'École des sciences médicales et de la santé de l'Université catholique pontificale de São Paulo (Sorocaba, São Paulo - Brésil), les patients subissant une anesthésie générale pour une chirurgie du nez et des oreilles à l'hôpital Santa Lucina seront inscrits à cette prospective et essai clinique randomisé. Les patients âgés de 18 à 65 ans et de statut physique selon l'American Society of Anesthesiologists I et II seront inclus. Les critères d'exclusion seront : (i) le refus de participer à l'étude ; (ii) présence d'une maladie rénale, hépatique ou neuromusculaire; (iii) contre-indication à l'utilisation de l'un des médicaments utilisés dans l'étude ou (iv) indice de masse corporelle (IMC) ≥ 30. Les patients seront divisés au hasard en quatre groupes selon le moment de l'inversion du NMB et les doses de néostigmine et d'atropine qui seront administrées :

• Groupe M (réversion avec NMB modéré) : administration de néostigmine 60 mcg/kg et atropine 30 mcg/kg lorsque TOF (Train-of-Four) = 3 et solution saline lorsque TOF (T4 / T1) > 0,4.
• Groupe S (réversion avec NMB superficiel) : administration de solution saline 0,9 % (SF) lorsque TOF = 3 et néostigmine 30 mcg/kg et atropine 15 mcg/kg lorsque TOF (T4 / T1) > 0,4.
• Groupe N (inversion en deux étapes) : néostigmine 30 mcg/kg et atropine 15 mcg/kg lorsque TOF = 3 et néostigmine 30 mcg/kg et atropine 15 mcg/kg lorsque TOF (T4 / T1) > 0,4 ​​.
• Groupe C (témoin) : administration de solution saline (SF) à 0,9 % lorsque TOF = 3 et lorsque TOF (T4/T1) > 0,4.

Pour chaque patient, une enveloppe opaque sera préparée, scellée et numérotée séquentiellement contenant le groupe auquel le patient sera affecté. Une liste de nombres aléatoires générés par ordinateur (www.random.org), en blocs de 1 : 1 : 1 : 1, sera utilisée à cette fin. Aucun collaborateur au bloc opératoire, chirurgien ou anesthésiste impliqué dans le contrôle de l'anesthésie et la collecte des données ne sera au courant du contenu des solutions (néostigmine avec atropine ou sérum physiologique). Un anesthésiste non impliqué dans l'étude sera chargé de préparer les solutions :

• solution 1 (administrée lorsque TOF = 3) - néostigmine 60 mcg/kg et atropine 30 mcg/kg diluées avec SF jusqu'à 20 mL (groupe M) ; néostigmine 30 mcg/kg et atropine 15 mcg/kg dilués avec SF à 20 mL (groupe N) ou 0,9 % SF 20 mL (groupe S)
• solution 2 (administrée quand T4 / T1> 0,4) - néostigmine 30 mcg/kg et atropine 15 mcg/kg diluées avec SF jusqu'à 20 mL (groupe M ou N) ou SF 0,9% 20 mL (groupe S)

Déroulement de l'étude Anesthésie Aucun patient ne recevra de médication pré-anesthésique. Après avoir rempli le formulaire de consentement et arrivé dans la salle d'opération, les moniteurs standard de l'American Society of Anesthesiologists seront appliqués. Un accès veineux sera obtenu dans un membre supérieur controlatéral à la surveillance NMB. Après la pré-oxygénation, l'induction de l'anesthésie sera réalisée avec 0,5 mcg/kg/min de rémifentanil pendant 3 minutes suivi d'un bolus de propofol (2,0 mg/kg) et de cisatracurium 0,10 mg/kg. L'entretien sera réalisé avec du rémifentanil (0,3 mcg/kg/min) et du propofol (4 à 6 mg/kg/h). L'intubation trachéale sera réalisée lorsque T1 est inférieur à 5 %. Le poids idéal sera utilisé pour calculer la dose de cisatracurium et de néostigmine. La ventilation sera contrôlée, le volume courant et la fréquence respiratoire étant ajustés pour maintenir le PETCO2 entre 30 et 40 mmHg. Lorsqu'un plan d'anesthésie inadéquat est suspecté (mouvement, transpiration, tachycardie, augmentation de la pression artérielle > 10 % des valeurs de pré-induction), le débit de perfusion de propofol sera augmenté et si l'adéquation n'est pas suffisante, le débit de perfusion de rémifentanil . Les patients qui ont une diminution de la tension artérielle systolique supérieure à 30 % ou une fréquence cardiaque inférieure à 50 bpm seront traités avec de l'éphédrine (10 mg) et de l'atropine (0,5 mg), respectivement. L'hydratation sera effectuée avec une solution saline à 0,9 % (500 ml dans les 30 premières minutes et 2 ml/kg/h dans les heures suivantes). La température centrale sera maintenue au-dessus de 35 degrés Celsius et la température périphérique (éminence tenar de la paume surveillée) au-dessus de 32 degrés Celsius. L'inversion du NMB sera effectuée lorsque TOF = 3 et/ou T4/T1 > 0,4 ​​grâce à l'administration de la solution préalablement préparée.

Surveillance du bloc neuromusculaire Le BNM sera surveillé par la méthode d'accéléromyographie (TOF Watch ; Schering-Plough) recommandée pour une utilisation en recherche clinique. 10 Le capteur d'accélération sera fixé du côté palmaire dans la phalange distale du pouce. L'accès veineux et le brassard BP seront positionnés sur le bras opposé au membre utilisé pour surveiller le NMB. Après avoir nettoyé la peau le long du trajet du nerf cubital dans l'avant-bras, les électrodes seront positionnées à la hauteur du poignet avec une distance comprise entre 3 et 6 cm entre elles. L'étalonnage sera effectué automatiquement après un stimulus tétanique de 50 Hz pendant 5 secondes. La stimulation (TOF 2 Hz 1,5 secondes, stimuli supramaximaux, onde carrée et durée de 0,2 msec) sera appliquée toutes les 15 secondes pendant 2 minutes avant l'administration de cisatracurium. Aucune dose supplémentaire de blocage neuromusculaire ne sera administrée. Dès l'obtention de la troisième réponse au TOF, la solution numéro 1 sera administrée et les temps entre l'administration du cisatracurium et le TOF = 3 et jusqu'à ce que cette valeur atteigne T4 / T1 = 0,4 seront enregistrés. À ce stade, la deuxième solution sera administrée et le temps jusqu'à ce que la valeur du rapport T4 / T1 atteigne une valeur égale à 0,9 sera également enregistré. T1> 0,9. Les résultats secondaires seront considérés, la probabilité d'inverser le NMB en moins de 10 minutes et le temps nécessaire pour l'inversion du NMB modéré (TOF = 3) à T4 / T1 = 1. La taille de l'échantillon sera basée sur une étude précédente qui a déterminé la nécessité de 12 patients par groupe pour détecter avec une puissance de 90 % et une erreur alpha de 5 % une différence entre les groupes égale ou supérieure à 1,3 écart-type.11 Compte tenu des pertes possibles, 60 patients seront randomisés.