Odwrócenie umiarkowanej lub powierzchownej blokady przewodnictwa nerwowo-mięśniowego wywołanej przez cisatrakurium

WPROWADZENIE Jednym z najczęstszych zdarzeń po wykonaniu znieczulenia ogólnego jest niecałkowite wyleczenie NMB. 1 Niestety, oprócz nieprzyjemnego i niepożądanego odczucia, pooperacyjne szczątkowe osłabienie mięśni może generować potencjalnie poważniejsze problemy, takie jak trudności w połykaniu, niedrożność dróg oddechowych, występowanie hipoksemii i aspiracji do płuc. 2,3 Dlatego tak ważne jest zapewnienie całkowitego odwrócenia działania niedepolaryzujących środków blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe przed ekstubacją. Tradycyjnie podawanie środków hamujących acetylocholinoesterazę (takich jak neostygmina) było stosowane w celu odwrócenia porażenia mięśni wywołanego przez zastosowanie niedepolaryzujących środków blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe, ale istnieją ograniczenia związane z antagonizmem głębokiej blokady nerwowo-mięśniowej 4,5 lub występowanie efektu paradoksalnego, gdy podczas powierzchownych blokad podawane są nadmierne dawki neostygminy, powodujące osłabienie mięśni 6,7. W świetle tego scenariusza powszechnie uznaje się potrzebę ilościowej oceny monitorowania nerwowo-mięśniowego poprzez stymulację nerwów obwodowych w celu oceny odwrócenia NMB.3 Podczas głębokiego NMB [pociąg czterech (TOF) = 0; Post-Tetanic Count (PTC) > 1], podawanie neostygminy jest prawdopodobnie nieskuteczne i jej podawanie nie jest wskazane. W takich przypadkach rozsądniej byłoby poczekać na samoistną regresję NMB do mniej intensywnych poziomów, kiedy działanie neostygminy stanie się skuteczniejsze i bezpieczniejsze.1 Mimo to w przypadku lekkiego bloku nerwowo-mięśniowego (TOF = 4; T4/T1> 0,4) należy rozważyć zastosowanie mniejszych dawek neostygminy, ponieważ istnieje ryzyko wywołania paradoksalnego osłabienia mięśni. 9 Nie wiadomo, czy istnieje różnica między czasem potrzebnym do całkowitego ustąpienia umiarkowanego NMB po podaniu neostygminy w zwykłych dawkach w porównaniu z czasem potrzebnym do całkowitego ustąpienia NMB powierzchownego przy zastosowaniu zmniejszonej dawki tego samego środka. Celem niniejszego badania będzie porównanie, za pomocą prospektywnego, randomizowanego, kontrolowanego i podwójnie ślepego badania klinicznego, czasów potrzebnych do powrotu TOF = 3 (umiarkowany blok) do wartości T4/T1 > 0,9 (z neostygminy 60 mcg/kg) lub dla T4/T1>0,4 (blok powierzchowny) do osiągnięcia wartości T4/T1>0,9 (z neostygminą 30 mcg/kg). Ponadto zostaną ocenione czasy potrzebne do przywrócenia TOF = 3 do T4 / T1> 0,4 ​​i TOF = 3 do T4 / T1 = 1, oprócz prawdopodobieństwa odwrócenia NMB w czasie krótszym niż 10 minut.

METODY

Po zatwierdzeniu przez Komisję ds. Etyki Badań Nauk Medycznych i Nauk o Zdrowiu Papieskiego Uniwersytetu Katolickiego w São Paulo (Sorocaba, São Paulo — Brazylia), pacjenci poddawani znieczuleniu ogólnemu do operacji nosa i uszu w szpitalu Santa Lucina zostaną włączeni do tego potencjalnego i randomizowane badanie kliniczne. Uwzględnieni zostaną pacjenci w wieku od 18 do 65 lat i stan fizyczny według Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologów I i II. Kryteriami wykluczającymi będą: (i) odmowa udziału w badaniu; (ii) obecność choroby nerek, wątroby lub nerwowo-mięśniowej; (iii) przeciwwskazania do stosowania któregokolwiek z leków stosowanych w badaniu lub (iv) wskaźnik masy ciała (BMI) ≥ 30. Pacjenci zostaną losowo podzieleni na cztery grupy w zależności od momentu odwrócenia działania NMB oraz dawek neostygminy i atropiny, które zostaną podane:

• Grupa M (rewersja z umiarkowanym NMB): podanie neostygminy 60 mcg/kg i atropiny 30 mcg/kg gdy TOF (Train-of-Four) = 3 i soli fizjologicznej gdy TOF (T4/T1)> 0,4.
• Grupa S (rewersja z powierzchownym NMB): podanie 0,9% roztworu soli fizjologicznej (SF) przy TOF = 3 i neostygminy 30 mcg/kg oraz atropiny 15 mcg/kg przy TOF (T4 / T1) > 0,4.
• Grupa N (odwrócenie dwuetapowe): neostygmina 30 mcg/kg i atropina 15 mcg/kg gdy TOF = 3 oraz neostygmina 30 mcg/kg i atropina 15 mcg/kg gdy TOF (T4/T1)> 0,4.
• Grupa C (kontrola): podanie 0,9% roztworu soli fizjologicznej (SF) przy TOF = 3 i przy TOF (T4/T1) > 0,4.

Dla każdego pacjenta zostanie przygotowana nieprzezroczysta koperta, zapieczętowana i kolejno ponumerowana zawierająca grupę, do której pacjent zostanie przydzielony. W tym celu zostanie wykorzystana lista liczb losowych wygenerowana przez komputer (www.random.org), w blokach 1:1:1:1. Żaden współpracownik na sali operacyjnej, chirurg czy anestezjolog zaangażowany w kontrolę znieczulenia i zbieranie danych nie będzie świadomy zawartości roztworów (neostygminy z atropiną lub soli fizjologicznej). Anestezjolog nie biorący udziału w badaniu będzie odpowiedzialny za przygotowanie roztworów:

• roztwór 1 (podawany przy TOF = 3) - neostygmina 60 mcg/kg i atropina 30 mcg/kg rozcieńczone SF do 20 ml (grupa M); neostygmina 30 mcg/kg i atropina 15 mcg/kg rozcieńczone SF do 20 ml (grupa N) lub 0,9% SF 20 ml (grupa S)
• roztwór 2 (podawać przy T4 / T1 > 0,4) - neostygmina 30 mcg/kg i atropina 15 mcg/kg rozcieńczone SF do 20 ml (grupa M lub N) lub SF 0,9% 20 ml (grupa S)

Sekwencja badań Znieczulenie Żaden pacjent nie otrzyma leków przed znieczuleniem. Po wypełnieniu formularza zgody i przybyciu na salę operacyjną zostaną zastosowane standardowe monitory Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologicznego. Dostęp żylny zostanie uzyskany w kończynie górnej po stronie przeciwnej do monitorowania NMB. Po preoksygenacji zostanie przeprowadzona indukcja znieczulenia remifentanylem 0,5 µg/kg/min przez 3 minuty, a następnie bolus propofolu (2,0 mg/kg) i cisatrakurium 0,10 mg/kg. Podtrzymanie zostanie przeprowadzone za pomocą remifentanylu (0,3 μg/kg/min) i propofolu (4 do 6 mg/kg/h). Intubacja dotchawicza zostanie przeprowadzona, gdy T1 będzie mniejsze niż 5%. Idealna waga zostanie wykorzystana do obliczenia dawki cisatrakurium i neostygminy. Wentylacja będzie kontrolowana, a objętość oddechowa i częstość oddechów będą dostosowywane tak, aby utrzymać PETCO2 między 30 a 40 mmHg. Przy podejrzeniu niewłaściwego planu znieczulenia (ruch, pocenie się, tachykardia, wzrost ciśnienia tętniczego > 10% wartości sprzed indukcji) zostanie zwiększona szybkość wlewu propofolu, a jeśli adekwatność nie jest wystarczająca, szybkość wlewu remifentanylu . Pacjenci ze spadkiem skurczowego ciśnienia krwi o ponad 30% lub częstością akcji serca poniżej 50 uderzeń na minutę będą leczeni odpowiednio efedryną (10 mg) i atropiną (0,5 mg). Nawadnianie będzie wykonywane 0,9% solą fizjologiczną (500 ml przez pierwsze 30 minut i 2 ml/kg/h w kolejnych godzinach). Temperatura centralna utrzymywana będzie powyżej 35 stopni Celsjusza, a temperatura obwodowa (wysokość tenarowa monitorowanej dłoni) powyżej 32 stopni Celsjusza. Odwrócenie NMB nastąpi, gdy TOF=3 i/lub T4/T1>0,4 poprzez podanie wcześniej przygotowanego roztworu.

Monitorowanie bloku nerwowo-mięśniowego NMB będzie monitorowane metodą akceleromiografii (TOF Watch; Schering-Plow) zgodnie z zaleceniami do stosowania w badaniach klinicznych. 10 Przetwornik przyspieszenia zostanie zamocowany po stronie dłoniowej w dystalnej paliczku kciuka. Dostęp żylny i mankiet do pomiaru ciśnienia zostaną umieszczone na ramieniu naprzeciwko kończyny używanej do monitorowania NMB. Po oczyszczeniu skóry wzdłuż przebiegu nerwu łokciowego w przedramieniu elektrody zostaną umieszczone na wysokości nadgarstka w odległości od 3 do 6 cm między nimi. Kalibracja zostanie przeprowadzona automatycznie po bodźcu tężcowym 50 Hz trwającym 5 sekund. Stymulacja (TOF 2 Hz 1,5 sekundy, bodźce supramaksymalne, fala prostokątna i czas trwania 0,2 ms) będzie aplikowana co 15 sekund przez 2 minuty przed podaniem cisatrakurium. Nie będą podawane żadne dodatkowe dawki blokady nerwowo-mięśniowej. Po uzyskaniu trzeciej odpowiedzi na TOF zostanie podany roztwór nr 1 i odnotowane zostaną czasy pomiędzy podaniem cisatrakurium a TOF = 3 i do osiągnięcia przez tę wartość T4 / T1 = 0,4. W tym momencie zostanie podany drugi roztwór i odnotowany zostanie również czas do osiągnięcia przez wartość wskaźnika T4/T1 wartości równej 0,9. T1 > 0,9. Uwzględnione zostaną drugorzędne wyniki, prawdopodobieństwo odwrócenia NMB w czasie krótszym niż 10 minut oraz czas potrzebny do przywrócenia umiarkowanego NMB (TOF = 3) do T4 / T1 = 1. Wielkość próby będzie oparta na poprzednim badaniu, w którym określono potrzebę 12 pacjentów na grupę w celu wykrycia z mocą 90% i błędem alfa 5% różnicy między grupami równej lub większej niż 1,3 odchylenia standardowego.11 Biorąc pod uwagę możliwe straty, 60 pacjentów zostanie zrandomizowanych.