Omkering van matige of oppervlakkige neuromusculaire blokkade geïnduceerd door Cisatracurium

INLEIDING Een van de meest voorkomende gebeurtenissen na het uitvoeren van algemene anesthesie is het onvolledig herstel van NMB. 1 Naast het onaangename en ongewenste gevoel kan postoperatieve restspierzwakte helaas leiden tot mogelijk ernstiger problemen, zoals slikproblemen, luchtwegobstructie, het optreden van hypoxemie en longaspiratie. 2,3 Vandaar het belang van een volledige omkering van niet-depolariserende neuromusculaire blokkers vóór extubatie. Van oudsher wordt de toediening van acetylcholinesteraseremmers (zoals neostigmine) gebruikt om de spierverlamming die wordt veroorzaakt door het gebruik van niet-depolariserende neuromusculaire blokkers om te keren, maar er zijn beperkingen in verband met het antagonisme van diepe neuromusculaire blokkade 4,5 of de optreden van een paradoxaal effect, wanneer overmatige doses neostigmine worden toegediend tijdens oppervlakkige blokkades, waardoor spierzwakte ontstaat 6,7. Met het oog op dit scenario wordt de noodzaak van kwantitatieve beoordeling van neuromusculaire monitoring door stimulatie van perifere zenuwen algemeen erkend om NMB-omkering te evalueren.3 Tijdens diepe NMB [Train-of-Four (TOF) = 0; Post-Tetanic Count (PTC)> 1], is de toediening van neostigmine waarschijnlijk inefficiënt en is toediening niet geïndiceerd. In deze gevallen zou het verstandiger zijn te wachten op de spontane regressie van de NMB tot minder intense niveaus, wanneer de werking van neostigmine effectiever en veiliger wordt.1 Toch moet bij een lichte neuromusculaire blokkade (TOF = 4; T4 / T1> 0,4) het gebruik van lagere doses neostigmine worden overwogen, aangezien er een risico bestaat op het induceren van paradoxale spierzwakte. 9 Het is niet goed bekend of er een verschil is tussen de tijd die nodig is voor volledige omkering van matige NMB na toediening van neostigmine in de gebruikelijke doses in vergelijking met de omkering van oppervlakkige NMB met gebruik van een lagere dosis van hetzelfde middel. Het doel van de huidige studie zal zijn om, door middel van een prospectieve, gerandomiseerde, gecontroleerde en dubbelblinde klinische studie, de tijden te vergelijken die nodig zijn voor de omkering van TOF = 3 (matige blokkade) naar T4 / T1-waarden> 0,9 (met neostigmine 60 mcg/kg) of voor T4/T1 > 0,4 ​​(oppervlakkige blokkade) om waarden van T4/T1 > 0,9 te bereiken (met neostigmine 30 mcg/kg). Bovendien worden de tijden die nodig zijn voor het omkeren van TOF = 3 naar T4 / T1> 0,4 ​​en TOF = 3 naar T4 / T1 = 1 geëvalueerd, naast de waarschijnlijkheid van het omkeren van de NMB in minder dan 10 minuten.

METHODEN

Na goedkeuring door de Research Ethics Committee van de School of Medical and Health Sciences, Pauselijke Katholieke Universiteit van São Paulo (Sorocaba, São Paulo - Brazilië), zullen patiënten die algemene anesthesie ondergaan voor neus- en oorchirurgie in Hospital Santa Lucina worden ingeschreven voor deze prospectieve en gerandomiseerde klinische studie. Patiënten in de leeftijd tussen 18 en 65 jaar en fysieke status volgens de American Society of Anesthesiologists I en II zullen worden opgenomen. De uitsluitingscriteria zijn: (i) weigering om deel te nemen aan het onderzoek; (ii) aanwezigheid van nier-, lever- of neuromusculaire ziekte; (iii) contra-indicatie voor het gebruik van een van de geneesmiddelen die in het onderzoek zijn gebruikt of (iv) body mass index (BMI) ≥ 30. Patiënten worden willekeurig verdeeld in vier groepen op basis van het moment van NMB-omkering en de doses neostigmine en atropine die zullen worden toegediend:

• Groep M (reversie met matige NMB): toediening van neostigmine 60 mcg/kg en atropine 30 mcg/kg wanneer TOF (Train-of-Four) = 3 en zoutoplossing wanneer TOF (T4 / T1)> 0,4.
• Groep S (reversie met oppervlakkige NMB): toediening van 0,9% zoutoplossing (SF) wanneer TOF = 3 en neostigmine 30 mcg/kg en atropine 15 mcg/kg wanneer TOF (T4 / T1)> 0,4.
• Groep N (omkering in twee stappen): neostigmine 30 mcg/kg en atropine 15 mcg/kg wanneer TOF = 3 en neostigmine 30 mcg/kg en atropine 15 mcg/kg wanneer TOF (T4 / T1)> 0,4.
• Groep C (controle): toediening van 0,9% zoutoplossing (SF) wanneer TOF = 3 en wanneer TOF (T4 / T1)> 0,4.

Voor elke patiënt wordt een ondoorzichtige envelop voorbereid, verzegeld en opeenvolgend genummerd met daarin de groep waaraan de patiënt zal worden toegewezen. Hiervoor wordt een door de computer gegenereerde lijst met willekeurige getallen (www.random.org) in blokken van 1: 1: 1: 1 gebruikt. Geen enkele medewerker in de operatiekamer, chirurg of anesthesioloog die betrokken is bij de controle van de anesthesie en het verzamelen van gegevens, zal op de hoogte zijn van de inhoud van de oplossingen (neostigmine met atropine of zoutoplossing). Een anesthesioloog die niet bij het onderzoek betrokken is, zal verantwoordelijk zijn voor het voorbereiden van de oplossingen:

• oplossing 1 (toegediend wanneer TOF = 3) - neostigmine 60 mcg/kg en atropine 30 mcg/kg verdund met SF tot 20 ml (groep M); neostigmine 30 mcg/kg en atropine 15 mcg/kg verdund met SF tot 20 ml (groep N) of 0,9% SF 20 ml (groep S)
• oplossing 2 (toegediend wanneer T4 / T1> 0,4) - neostigmine 30 mcg/kg en atropine 15 mcg/kg verdund met SF tot 20 ml (groep M of N) of SF 0,9% 20 ml (groep S)

Onderzoeksvolgorde Anesthesie Geen enkele patiënt krijgt pre-anesthetische medicatie. Na het invullen van het toestemmingsformulier en aankomst in de operatiekamer, worden standaard American Society of Anesthesiologists-monitoren aangebracht. Er wordt een veneuze toegang verkregen in een bovenste ledemaat contralateraal ten opzichte van de NMB-bewaking. Na preoxygenatie wordt anesthesie-inductie uitgevoerd met 0,5 mcg/kg/min remifentanil gedurende 3 minuten, gevolgd door propofol bolus (2,0 mg/kg) en cisatracurium 0,10 mg/kg. Onderhoud wordt uitgevoerd met remifentanil (0,3 mcg/kg/min) en propofol (4 tot 6 mg/kg/u). Tracheale intubatie wordt uitgevoerd wanneer T1 minder dan 5% was. Het ideale gewicht wordt gebruikt om de dosis cisatracurium en neostigmine te berekenen. De beademing wordt gecontroleerd, waarbij het teugvolume en de ademhalingsfrequentie worden aangepast om de PETCO2 tussen 30 en 40 mmHg te houden. Wanneer een ontoereikend anesthesieplan wordt vermoed (beweging, zweten, tachycardie, verhoging van de bloeddruk> 10% van de pre-inductiewaarden), zal de infusiesnelheid van propofol worden verhoogd en als de adequaatheid niet voldoende is, de infusiesnelheid van remifentanil . Patiënten met een systolische bloeddrukdaling van meer dan 30% of een hartslag van minder dan 50 slagen per minuut zullen worden behandeld met respectievelijk efedrine (10 mg) en atropine (0,5 mg). Hydratatie wordt uitgevoerd met 0,9% zoutoplossing (500 ml in de eerste 30 minuten en 2 ml / kg / uur in de volgende uren). De centrale temperatuur wordt boven de 35 graden Celsius gehouden en de perifere temperatuur (tenar eminentie van de bewaakte handpalm) boven de 32 graden Celsius. De omkering van de NMB wordt uitgevoerd wanneer TOF = 3 en / of T4 / T1> 0,4 ​​door toediening van de eerder bereide oplossing.

Monitoring van neuromusculaire blokkade De NMB zal worden gemonitord door middel van de acceleromyografiemethode (TOF Watch; Schering-Plow) zoals aanbevolen voor gebruik in klinisch onderzoek. 10 De versnellingstransducer wordt aan de handpalmzijde in de distale falanx van de duim bevestigd. De veneuze toegang en de BP-manchet worden op de arm geplaatst tegenover de ledemaat die wordt gebruikt om de NMB te bewaken. Na het reinigen van de huid langs het pad van de nervus ulnaris in de onderarm, worden de elektroden ter hoogte van de pols geplaatst met een onderlinge afstand van 3 tot 6 cm. De kalibratie wordt automatisch uitgevoerd na een tetanische stimulus van 50 Hz gedurende 5 seconden. De stimulatie (TOF 2 Hz 1,5 seconden, supramaximale stimuli, blokgolf en duur van 0,2 msec) wordt gedurende 2 minuten om de 15 seconden toegepast vóór de toediening van cisatracurium. Er zullen geen extra doses neuromusculaire blokkade worden toegediend. Zodra de derde respons op TOF is verkregen, wordt oplossing nummer 1 toegediend en worden de tijden tussen de toediening van cisatracurium en TOF = 3 en totdat deze waarde T4 / T1 = 0,4 bereikt, geregistreerd. Op dit moment wordt de tweede oplossing toegediend en wordt ook de tijd geregistreerd totdat de waarde van de T4 / T1-ratio een waarde bereikt die gelijk is aan 0,9. T1 > 0,9. Secundaire uitkomsten worden overwogen, de waarschijnlijkheid van het omkeren van de NMB in minder dan 10 minuten en de tijd die nodig is voor het omkeren van de matige NMB (TOF = 3) naar T4 / T1 = 1. De steekproefomvang zal gebaseerd zijn op een eerder onderzoek dat de noodzaak voor 12 patiënten per groep bepaalde om met een power van 90% en een alfafout van 5% een verschil tussen groepen gelijk aan of groter dan 1,3 standaarddeviaties te detecteren.11 Gezien de mogelijke verliezen zullen 60 patiënten worden gerandomiseerd.