顺式阿曲库铵诱导的中度或浅表神经肌肉阻滞的逆转

简介 进行全身麻醉后最常见的事件之一是 NMB 的不完全恢复。 1 不幸的是，除了令人不快和不想要的感觉外，术后残留的肌肉无力还可能产生更严重的问题，例如吞咽困难、气道阻塞、低氧血症和肺部误吸。 2,3 因此，确保在拔管前完全逆转非去极化神经肌肉阻滞剂的重要性。 传统上，使用乙酰胆碱酯酶抑制剂（如新斯的明）来逆转使用非去极化神经肌肉阻滞剂引起的肌肉麻痹，但在深度神经肌肉阻滞 4,5 的拮抗作用或当在表面阻滞期间给予过量的新斯的明时，会出现矛盾的效果，导致肌肉无力 6,7。 鉴于这种情况，人们普遍认为需要通过刺激周围神经对神经肌肉监测进行定量评估，以评估 NMB 逆转。 3 在深度 NMB [四列火车 (TOF) = 0 ;强直后计数 (PTC) > 1]，新斯的明的给药可能效率低下，因此未指明其给药。 在这些情况下，当新斯的明的作用变得更有效和更安全时，等待 NMB 自发回归到强度较低的水平会更加谨慎。 1 即便如此，当存在轻度神经肌肉阻滞（TOF=4；T4/T1>0.4）时，应考虑使用较低剂量的新斯的明，因为存在诱发反常肌无力的风险。 9 尚不清楚在给予常规剂量新斯的明后完全恢复中度 NMB 所需的时间与使用减少剂量的相同药物恢复浅表 NMB 所需的时间是否存在差异。 本研究的目的是通过前瞻性、随机、对照和双盲临床试验比较 TOF = 3（中度阻滞）恢复到 T4 / T1 值 > 0.9（有新斯的明 60 mcg / kg）或 T4 / T1> 0.4（表面阻滞）达到 T4 / T1> 0.9 的值（新斯的明 30 mcg / kg）。 此外，将评估 TOF = 3 到 T4 / T1 > 0.4 和 TOF = 3 到 T4 / T1 = 1 的逆转所需的时间，以及在不到 10 分钟内逆转 NMB 的概率。

方法

经圣保罗天主教大学（巴西圣保罗索罗卡巴）医学与健康科学学院研究伦理委员会批准后，在 Santa Lucina 医院接受鼻耳手术全身麻醉的患者将被纳入这项前瞻性和随机临床试验。 年龄在 18 至 65 岁之间且根据美国麻醉师协会 I 和 II 的身体状况的患者将被包括在内。 排除标准将是：(i) 拒绝参与研究； (ii) 存在肾脏、肝脏或神经肌肉疾病； (iii) 禁忌使用研究中使用的任何药物或 (iv) 体重指数 (BMI) ≥ 30。 根据 NMB 逆转的时刻以及新斯的明和阿托品的给药剂量，患者将被随机分为四组：

• M 组（具有中度 NMB 的逆转）：当 TOF（四列式）= 3 时给予新斯的明 60 mcg/kg 和阿托品 30 mcg/kg，当 TOF (T4 / T1)> 0.4 时给予生理盐水。
• S 组（表面 NMB 逆转）：TOF = 3 时给予 0.9% 盐水溶液 (SF)，TOF (T4 / T1)> 0.4 时给予新斯的明 30 mcg/kg 和阿托品 15 mcg/kg。
• N 组（两步逆转）：当 TOF = 3 时，新斯的明 30 mcg/kg 和阿托品 15 mcg/kg，当 TOF (T4 / T1)> 0.4 时，新斯的明 30 mcg/kg 和阿托品 15 mcg/kg。
• C 组（对照）：当 TOF = 3 和 TOF (T4 / T1) > 0.4 时，给予 0.9% 盐水溶液 (SF)。

对于每位患者，将准备一个不透明的信封，密封并按顺序编号，其中包含患者将被分配到的组。 计算机 (www.random.org) 以 1:1:1:1 的比例生成的随机数列表将用于此目的。 参与麻醉控制和数据收集的手术室合作者、外科医生或麻醉师都不会知道溶液的内容（含阿托品或生理盐水的新斯的明）。 未参与研究的麻醉师将负责准备解决方案：

• 溶液 1（当 TOF = 3 时给药）- 新斯的明 60 mcg/kg 和阿托品 30 mcg/kg 用 SF 稀释至 20 mL（M 组）；新斯的明 30 mcg/kg 和阿托品 15 mcg/kg 用 SF 稀释至 20 mL（N 组）或 0.9% SF 20 mL（S 组）
• 溶液 2（当 T4 / T1 > 0.4 时给药）- 新斯的明 30 mcg/kg 和阿托品 15 mcg/kg 用 SF 稀释至 20 mL（M 组或 N 组）或 SF 0.9% 20 mL（S 组）

研究顺序 麻醉 没有患者会接受麻醉前药物治疗。 填写同意书并进入手术室后，将应用标准的美国麻醉师协会监护仪。 将在 NMB 监测对侧的上肢获得静脉通路。 预吸氧后，将使用 0.5 mcg/kg/min 瑞芬太尼进行麻醉诱导 3 分钟，然后推注异丙酚 (2.0 mg/kg) 和顺式阿曲库铵 0.10 mg/kg。 将使用瑞芬太尼 (0.3 mcg/kg/min) 和丙泊酚 (4 至 6 mg/kg/h) 进行维护。 当T1小于5%时进行气管插管。 理想体重将用于计算顺式阿曲库铵和新斯的明的剂量。 将控制通气，调整潮气量和呼吸频率以将 PETCO2 维持在 30 至 40 mmHg 之间。 当怀疑麻醉计划不充分时（运动、出汗、心动过速、血压升高>诱导前值的10%），将增加异丙酚输注速度，如果不够充分，瑞芬太尼输注速度. 收缩压降低超过 30% 或心率低于 50 bpm 的患者将分别接受麻黄碱 (10 mg) 和阿托品 (0.5 mg) 治疗。 将使用 0.9% 盐水（前 30 分钟 500 毫升，随后几小时 2 毫升/千克/小时）进行水化。 中心温度将保持在 35 摄氏度以上，周围温度（被监测手掌的掌纹隆起）保持在 32 摄氏度以上。 NMB 的逆转将在 TOF = 3 和/或 T4 / T1> 0.4 时通过管理先前准备的解决方案来执行。

神经肌肉阻滞的监测 NMB 将按照推荐用于临床研究的加速肌力描记法（TOF Watch；先灵葆雅）进行监测。 10 加速度传感器将固定在拇指远节指骨的掌侧。 静脉通路和 BP 袖带将放置在与用于监测 NMB 的肢体相对的手臂上。 沿着前臂的尺神经通路清洁皮肤后，将电极放置在手腕的高度，电极之间的距离在 3 至 6 厘米之间。 在 50 Hz 强直刺激 5 秒后自动执行校准。 刺激（TOF 2 Hz 1.5 秒，超强刺激，方波和 0.2 毫秒的持续时间）将在施用顺式阿曲库铵之前每 15 秒施加一次，持续 2 分钟。 不会给予额外剂量的神经肌肉阻滞剂。 一旦获得对 TOF 的第三次响应，将施用 1 号溶液，并记录施用顺式阿曲库铵和 TOF = 3 之间的时间，直到该值达到 T4 / T1 = 0.4。 此时，将施用第二种溶液，并且还将记录直到 T4 / T1 比率值达到等于 0.9 的值的时间。 T1>0.9。 将考虑次要结果，即在不到 10 分钟内逆转 NMB 的概率以及将中度 NMB (TOF = 3) 逆转至 T4 / T1 = 1 所需的时间。 样本量将基于之前的一项研究，该研究确定每组需要 12 名患者才能以 90% 的功效和 5% 的阿尔法误差检测组间等于或大于 1.3 个标准差的差异。 11 考虑到可能的损失，将随机分配 60 名患者。