Inversione del blocco neuromuscolare moderato o superficiale indotto dal cisatracurio

INTRODUZIONE Uno degli eventi più frequenti dopo l'esecuzione dell'anestesia generale è il recupero incompleto dal NMB. 1 Purtroppo, oltre alla sensazione sgradevole e indesiderata, la debolezza muscolare residua post-operatoria può generare problemi potenzialmente più gravi come difficoltà di deglutizione, ostruzione delle vie aeree, insorgenza di ipossiemia e aspirazione polmonare. 2,3 Di qui l'importanza di assicurare una completa inversione degli agenti bloccanti neuromuscolari non depolarizzanti prima dell'estubazione. Tradizionalmente, la somministrazione di agenti che inibiscono l'acetilcolinesterasi (come la neostigmina) è stata utilizzata per invertire la paralisi muscolare indotta dall'uso di agenti bloccanti neuromuscolari non depolarizzanti, ma esistono limitazioni legate all'antagonismo del blocco neuromuscolare profondo 4,5 o al comparsa di effetti paradossali, quando vengono somministrate dosi eccessive di neostigmina durante blocchi superficiali, causando debolezza muscolare6,7. Alla luce di questo scenario, la necessità di una valutazione quantitativa del monitoraggio neuromuscolare attraverso la stimolazione dei nervi periferici è ampiamente riconosciuta per valutare l'inversione del NMB.3 Durante NMB profondo [Train-of-Four (TOF) = 0; Conta post-tetanica (PTC)> 1], la somministrazione di neostigmina è probabilmente inefficiente e la sua somministrazione non è indicata. In questi casi sarebbe più prudente attendere la regressione spontanea del NMB a livelli meno intensi, quando l'azione della neostigmina diventa più efficace e sicura.1 Anche così, quando c'è un blocco neuromuscolare leggero (TOF = 4; T4 / T1> 0,4), dovrebbe essere preso in considerazione l'uso di dosi più basse di neostigmina, in quanto vi è il rischio di indurre debolezza muscolare paradossale. 9 Non è ben noto se vi sia una differenza tra il tempo necessario per la reversione completa dell'NMB moderato dopo la somministrazione di neostigmina alle dosi abituali rispetto alla reversione dell'NMB superficiale con l'uso di una dose ridotta dello stesso agente. Lo scopo del presente studio sarà quello di confrontare, mediante uno studio clinico prospettico, randomizzato, controllato e in doppio cieco, i tempi necessari per l'inversione di TOF = 3 (blocco moderato) a valori di T4/T1 > 0,9 (con neostigmina 60 mcg/kg) o per T4/T1>0,4 (blocco superficiale) fino a raggiungere valori di T4/T1>0,9 (con neostigmina 30 mcg/kg). Inoltre saranno valutati i tempi richiesti per l'inversione di TOF=3 a T4/T1>0.4 e TOF=3 a T4/T1=1, oltre alla probabilità di inversione del NMB in meno di 10 minuti.

METODI

Dopo l'approvazione del Comitato Etico della Ricerca della Facoltà di Scienze Mediche e della Salute, Pontificia Università Cattolica di San Paolo (Sorocaba, San Paolo - Brasile), i pazienti sottoposti ad anestesia generale per chirurgia del naso e dell'orecchio presso l'Ospedale Santa Lucina saranno arruolati in questa prospettiva e studio clinico randomizzato. Saranno inclusi pazienti di età compresa tra 18 e 65 anni e stato fisico secondo l'American Society of Anesthesiologists I e II. I criteri di esclusione saranno: (i) rifiuto di partecipare allo studio; (ii) presenza di malattie renali, epatiche o neuromuscolari; (iii) controindicazione all'uso di uno qualsiasi dei farmaci utilizzati nello studio o (iv) indice di massa corporea (BMI) ≥ 30. I pazienti saranno divisi casualmente in quattro gruppi in base al momento dell'inversione del NMB e alle dosi di neostigmina e atropina che verranno somministrate:

• Gruppo M (reversione con NMB moderato): somministrazione di neostigmina 60 mcg/kg e atropina 30 mcg/kg quando TOF (Train-of-Four) = 3 e soluzione salina quando TOF (T4 / T1)> 0,4.
• Gruppo S (reversione con NMB superficiale): somministrazione di soluzione fisiologica allo 0,9% (SF) quando TOF = 3 e neostigmina 30 mcg/kg e atropina 15 mcg/kg quando TOF (T4/T1) > 0,4.
• Gruppo N (inversione in due fasi): neostigmina 30 mcg/kg e atropina 15 mcg/kg quando TOF = 3 e neostigmina 30 mcg/kg e atropina 15 mcg/kg quando TOF (T4/T1)> 0,4.
• Gruppo C (controllo): somministrazione di soluzione fisiologica allo 0,9% (SF) quando TOF = 3 e quando TOF (T4/T1) > 0,4.

Per ogni paziente verrà preparata una busta opaca, sigillata e numerata progressivamente contenente il gruppo a cui verrà assegnato il paziente. A tale scopo verrà utilizzato un elenco di numeri casuali generati dal computer (www.random.org), in blocchi di 1:1:1:1. Nessun collaboratore di sala operatoria, chirurgo o anestesista coinvolto nel controllo dell'anestesia e nella raccolta dei dati verrà a conoscenza del contenuto delle soluzioni (neostigmina con atropina o soluzione fisiologica). Un anestesista non coinvolto nello studio sarà responsabile della preparazione delle soluzioni:

• soluzione 1 (somministrata quando TOF = 3) - neostigmina 60 mcg/kg e atropina 30 mcg/kg diluite con SF fino a 20 mL (gruppo M); neostigmina 30 mcg/kg e atropina 15 mcg/kg diluiti con SF a 20 mL (gruppo N) o 0,9% SF 20 mL (gruppo S)
• soluzione 2 (somministrata quando T4 / T1 > 0,4) - neostigmina 30 mcg/kg e atropina 15 mcg/kg diluite con SF fino a 20 mL (gruppo M o N) o SF 0,9% 20 mL (gruppo S)

Sequenza dello studio Anestesia Nessun paziente riceverà farmaci pre-anestetici. Dopo aver compilato il modulo di consenso e l'arrivo in sala operatoria, verranno applicati i monitor standard dell'American Society of Anesthesiologists. Verrà ottenuto un accesso venoso in un arto superiore controlaterale al monitoraggio del NMB. Dopo la pre-ossigenazione, l'induzione dell'anestesia verrà eseguita con 0,5 mcg/kg/min di remifentanil per 3 minuti, seguita da bolo di propofol (2,0 mg/kg) e cisatracurio 0,10 mg/kg. Il mantenimento verrà eseguito con remifentanil (0,3 mcg/kg/min) e propofol (da 4 a 6 mg/kg/h). L'intubazione tracheale verrà eseguita quando T1 era inferiore al 5%. Il peso ideale verrà utilizzato per calcolare la dose di cisatracurio e neostigmina. La ventilazione sarà controllata, con il volume corrente e la frequenza respiratoria regolati per mantenere la PETCO2 tra 30 e 40 mmHg. Quando si sospetta un piano di anestesia inadeguato (movimento, sudorazione, tachicardia, aumento della pressione arteriosa > 10% dei valori pre-induzione), la velocità di infusione di propofol sarà aumentata e se l'adeguatezza non è sufficiente, la velocità di infusione di remifentanil . I pazienti che hanno una diminuzione della pressione arteriosa sistolica superiore al 30% o una frequenza cardiaca inferiore a 50 bpm saranno trattati rispettivamente con efedrina (10 mg) e atropina (0,5 mg). L'idratazione verrà eseguita con soluzione fisiologica allo 0,9% (500 ml nei primi 30 minuti e 2 ml/kg/h nelle ore successive). La temperatura centrale sarà mantenuta sopra i 35 gradi Celsius e la temperatura periferica (eminenza tenare del palmo monitorato) sopra i 32 gradi Celsius. L'inversione del NMB verrà eseguita quando TOF = 3 e/o T4/T1 > 0,4 ​​attraverso la somministrazione della soluzione precedentemente preparata.

Monitoraggio del blocco neuromuscolare Il NMB sarà monitorato con il metodo dell'acceleromiografia (TOF Watch; Schering-Plough) come raccomandato per l'uso nella ricerca clinica. 10 Il trasduttore di accelerazione sarà fissato sul lato volare nella falange distale del pollice. L'accesso venoso e il bracciale BP saranno posizionati sul braccio opposto all'arto utilizzato per monitorare il NMB. Dopo aver pulito la pelle lungo il percorso del nervo ulnare nell'avambraccio, gli elettrodi verranno posizionati all'altezza del polso con una distanza tra loro compresa tra 3 e 6 cm. La calibrazione verrà eseguita automaticamente dopo uno stimolo tetanico di 50 Hz per 5 secondi. La stimolazione (TOF 2 Hz 1.5 secondi, stimoli sovramassimali, onda quadra e durata di 0.2 msec) verrà applicata ogni 15 secondi per 2 minuti prima della somministrazione di cisatracurio. Non verranno somministrate dosi aggiuntive di blocco neuromuscolare. Non appena si ottiene la terza risposta al TOF, verrà somministrata la soluzione numero 1 e verranno registrati i tempi tra la somministrazione di cisatracurio e TOF = 3 e fino a quando questo valore raggiunge T4 / T1 = 0,4. A questo punto verrà somministrata la seconda soluzione e verrà registrato anche il tempo affinché il valore del rapporto T4/T1 raggiunga un valore pari a 0,9. T1> 0,9. Verranno considerati gli esiti secondari, la probabilità di invertire l'NMB in meno di 10 minuti e il tempo necessario per l'inversione dell'NMB moderato (TOF = 3) a T4 / T1 = 1. La dimensione del campione si baserà su uno studio precedente che ha determinato la necessità di 12 pazienti per gruppo per rilevare con una potenza del 90% e un errore alfa del 5% una differenza tra i gruppi pari o superiore a 1,3 deviazioni standard.11 Considerando le possibili perdite, verranno randomizzati 60 pazienti.