Aufhebung einer durch Cisatracurium induzierten mittelschweren oder oberflächlichen neuromuskulären Blockade

EINLEITUNG Eines der häufigsten Ereignisse nach der Durchführung einer Vollnarkose ist die unvollständige Genesung nach NMB. 1 Leider kann die postoperative verbleibende Muskelschwäche zusätzlich zu dem unangenehmen und unerwünschten Gefühl potenziell schwerwiegendere Probleme wie Schluckbeschwerden, Atemwegsobstruktion, das Auftreten von Hypoxämie und Lungenaspiration hervorrufen. 2,3 Daher ist es wichtig, vor der Extubation eine vollständige Aufhebung nichtdepolarisierender neuromuskulärer Blocker sicherzustellen. Traditionell wird die Verabreichung von Acetylcholinesterase-Hemmern (wie Neostigmin) verwendet, um die durch die Verwendung nichtdepolarisierender neuromuskulärer Blocker verursachte Muskellähmung umzukehren, es gibt jedoch Einschränkungen im Zusammenhang mit dem Antagonismus einer tiefen neuromuskulären Blockade 4,5 oder der Auftreten einer paradoxen Wirkung, wenn übermäßige Dosen von Neostigmin während oberflächlicher Blockaden verabreicht werden, was zu Muskelschwäche führt 6,7. Angesichts dieses Szenarios ist die Notwendigkeit einer quantitativen Bewertung der neuromuskulären Überwachung durch Stimulation peripherer Nerven allgemein anerkannt, um die NMB-Umkehr zu bewerten.3 Während tiefer NMB [Train-of-Four (TOF) = 0 ; Post-Tetanic Count (PTC) > 1] ist die Gabe von Neostigmin wahrscheinlich ineffizient und die Gabe ist nicht indiziert. In diesen Fällen wäre es sinnvoller, auf den spontanen Rückgang des NMB auf weniger intensive Werte zu warten, wenn die Wirkung von Neostigmin wirksamer und sicherer wird.1 Dennoch sollte bei einer leichten neuromuskulären Blockade (TOF = 4; T4 / T1 > 0,4) die Verwendung niedrigerer Neostigmin-Dosen in Betracht gezogen werden, da die Gefahr einer paradoxen Muskelschwäche besteht. 9 Es ist nicht genau bekannt, ob es einen Unterschied zwischen der Zeit, die für die vollständige Rückbildung mäßiger NMB nach der Verabreichung von Neostigmin in üblichen Dosen erforderlich ist, und der Zeit, die für die Rückbildung oberflächlicher NMB bei Verwendung einer reduzierten Dosis des gleichen Wirkstoffs erforderlich ist, gibt. Ziel der vorliegenden Studie wird es sein, mittels einer prospektiven, randomisierten, kontrollierten und doppelblinden klinischen Studie die Zeiten zu vergleichen, die für die Umkehr von TOF = 3 (moderater Block) auf T4/T1-Werte > 0,9 (mit Neostigmin 60 µg/kg) oder für T4/T1 > 0,4 ​​(oberflächliche Blockade), um Werte von T4/T1 > 0,9 zu erreichen (mit Neostigmin 30 µg/kg). Darüber hinaus werden die benötigten Zeiten für die Umkehrung von TOF = 3 auf T4 / T1 > 0,4 ​​und TOF = 3 auf T4 / T1 = 1 sowie die Wahrscheinlichkeit einer Umkehrung des NMB in weniger als 10 Minuten ausgewertet.

METHODEN

Nach Genehmigung durch die Forschungsethikkommission der Fakultät für Medizin- und Gesundheitswissenschaften der Päpstlichen Katholischen Universität von São Paulo (Sorocaba, São Paulo – Brasilien) werden Patienten, die sich im Krankenhaus Santa Lucina einer Vollnarkose wegen Nasen- und Ohrenoperationen unterziehen, in diese prospektive Studie aufgenommen Randomisierte klinische Studie. Eingeschlossen werden Patienten im Alter zwischen 18 und 65 Jahren und ihrem körperlichen Zustand gemäß der American Society of Anaesthesiologists I und II. Die Ausschlusskriterien sind: (i) Verweigerung der Teilnahme an der Studie; (ii) Vorliegen einer Nieren-, Leber- oder neuromuskulären Erkrankung; (iii) Kontraindikation für die Verwendung eines der in der Studie verwendeten Arzneimittel oder (iv) Body-Mass-Index (BMI) ≥ 30. Die Patienten werden nach dem Zufallsprinzip in vier Gruppen eingeteilt, je nach Zeitpunkt der NMB-Umkehr und den zu verabreichenden Dosen von Neostigmin und Atropin:

• Gruppe M (Reversion mit mäßigem NMB): Verabreichung von Neostigmin 60 µg/kg und Atropin 30 µg/kg, wenn TOF (Train-of-Four) = 3 und Kochsalzlösung, wenn TOF (T4/T1) > 0,4.
• Gruppe S (Reversion mit oberflächlichem NMB): Verabreichung von 0,9 %iger Kochsalzlösung (SF) bei TOF = 3 und Neostigmin 30 µg/kg und Atropin 15 µg/kg bei TOF (T4/T1) > 0,4.
• Gruppe N (zweistufige Umkehrung): Neostigmin 30 µg/kg und Atropin 15 µg/kg, wenn TOF = 3 und Neostigmin 30 µg/kg und Atropin 15 µg/kg, wenn TOF (T4 / T1) > 0,4.
• Gruppe C (Kontrolle): Verabreichung von 0,9 %iger Kochsalzlösung (SF), wenn TOF = 3 und wenn TOF (T4/T1) > 0,4.

Für jeden Patienten wird ein undurchsichtiger Umschlag vorbereitet, versiegelt und fortlaufend nummeriert, der die Gruppe enthält, der der Patient zugeordnet wird. Zu diesem Zweck wird eine Liste computergenerierter Zufallszahlen (www.random.org) in Blöcken von 1:1:1:1 verwendet. Kein Mitarbeiter im Operationssaal, Chirurg oder Anästhesist, der an der Anästhesiekontrolle und Datenerfassung beteiligt ist, wird den Inhalt der Lösungen (Neostigmin mit Atropin oder Kochsalzlösung) kennen. Ein Anästhesist, der nicht an der Studie beteiligt ist, ist für die Vorbereitung der Lösungen verantwortlich:

• Lösung 1 (verabreicht bei TOF = 3) – Neostigmin 60 µg/kg und Atropin 30 µg/kg verdünnt mit SF bis 20 ml (Gruppe M); Neostigmin 30 µg/kg und Atropin 15 µg/kg verdünnt mit SF auf 20 ml (Gruppe N) oder 0,9 % SF 20 ml (Gruppe S)
• Lösung 2 (verabreicht, wenn T4 / T1 > 0,4) – Neostigmin 30 µg/kg und Atropin 15 µg/kg verdünnt mit SF bis 20 ml (Gruppe M oder N) oder SF 0,9 % 20 ml (Gruppe S)

Studienablauf Anästhesie Kein Patient erhält vor der Anästhesie Medikamente. Nach dem Ausfüllen des Einverständnisformulars und der Ankunft im Operationssaal werden Standardmonitore der American Society of Anaesthesiologists eingesetzt. Ein venöser Zugang wird in einer oberen Extremität kontralateral zur NMB-Überwachung angelegt. Nach der Präoxygenierung erfolgt die Anästhesieeinleitung mit 0,5 µg/kg/min Remifentanil für 3 Minuten, gefolgt von einem Propofol-Bolus (2,0 mg/kg) und Cisatracurium 0,10 mg/kg. Die Erhaltungstherapie erfolgt mit Remifentanil (0,3 µg/kg/min) und Propofol (4 bis 6 mg/kg/h). Eine Trachealintubation wird durchgeführt, wenn T1 weniger als 5 % betrug. Zur Berechnung der Dosis von Cisatracurium und Neostigmin wird das Idealgewicht herangezogen. Die Beatmung wird kontrolliert, wobei das Atemzugvolumen und die Atemfrequenz angepasst werden, um den PETCO2-Wert zwischen 30 und 40 mmHg zu halten. Bei Verdacht auf einen unzureichenden Anästhesieplan (Bewegung, Schwitzen, Tachykardie, Anstieg des Blutdrucks > 10 % der Werte vor der Einleitung) wird die Rate der Propofol-Infusion erhöht und bei unzureichender Angemessenheit die Infusionsrate von Remifentanil . Patienten mit einem systolischen Blutdruckabfall von mehr als 30 % oder einer Herzfrequenz von weniger als 50 Schlägen pro Minute werden mit Ephedrin (10 mg) bzw. Atropin (0,5 mg) behandelt. Die Flüssigkeitszufuhr erfolgt mit 0,9 %iger Kochsalzlösung (500 ml in den ersten 30 Minuten und 2 ml/kg/h in den folgenden Stunden). Die zentrale Temperatur wird über 35 Grad Celsius und die periphere Temperatur (Tenar Eminenz der überwachten Handfläche) über 32 Grad Celsius gehalten. Die Umkehrung des NMB erfolgt bei TOF = 3 und/oder T4/T1 > 0,4 ​​durch die Verabreichung der zuvor zubereiteten Lösung.

Überwachung der neuromuskulären Blockade Die NMB wird mit der Akzeleromyographie-Methode (TOF Watch; Schering-Plow) überwacht, wie für den Einsatz in der klinischen Forschung empfohlen. 10 Der Beschleunigungsaufnehmer wird auf der volaren Seite in der distalen Phalanx des Daumens befestigt. Der venöse Zugang und die Blutdruckmanschette werden am Arm gegenüber der Extremität positioniert, die zur Überwachung des NMB verwendet wird. Nach der Reinigung der Haut entlang des Verlaufs des Nervus ulnaris im Unterarm werden die Elektroden in einem Abstand von 3 bis 6 cm auf Höhe des Handgelenks positioniert. Die Kalibrierung wird automatisch nach einem tetanischen 50-Hz-Stimulus für 5 Sekunden durchgeführt. Die Stimulation (TOF 2 Hz 1,5 Sekunden, supramaximale Reize, Rechteckwelle und Dauer von 0,2 ms) wird vor der Verabreichung von Cisatracurium 2 Minuten lang alle 15 Sekunden angewendet. Es werden keine zusätzlichen Dosen einer neuromuskulären Blockade verabreicht. Sobald die dritte Reaktion auf TOF erreicht ist, wird Lösung Nr. 1 verabreicht und die Zeiten zwischen der Verabreichung von Cisatracurium und TOF = 3 und bis dieser Wert T4 / T1 = 0,4 erreicht, werden aufgezeichnet. Zu diesem Zeitpunkt wird die zweite Lösung verabreicht und die Zeit, bis der Wert des T4/T1-Verhältnisses einen Wert von 0,9 erreicht, wird ebenfalls aufgezeichnet. T1 > 0,9. Sekundäre Ergebnisse werden berücksichtigt: die Wahrscheinlichkeit der Umkehrung des NMB in weniger als 10 Minuten und die Zeit, die für die Umkehrung des moderaten NMB (TOF = 3) auf T4 / T1 = 1 erforderlich ist. Die Stichprobengröße basiert auf einer früheren Studie, in der festgestellt wurde, dass 12 Patienten pro Gruppe erforderlich sind, um mit einer Trennschärfe von 90 % und einem Alpha-Fehler von 5 % einen Unterschied zwischen den Gruppen zu erkennen, der 1,3 Standardabweichungen oder mehr beträgt.11 Unter Berücksichtigung der möglichen Verluste werden 60 Patienten randomisiert.