Cisatracuriumin aiheuttaman kohtalaisen tai pinnallisen neuromuskulaarisen salpauksen kumoaminen

JOHDANTO Yksi yleisimmistä tapahtumista yleisanestesian jälkeen on epätäydellinen toipuminen NMB:stä. 1 Valitettavasti epämiellyttävän ja ei-toivotun tunteen lisäksi leikkauksen jälkeinen jäännöslihasten heikkous voi aiheuttaa mahdollisesti vakavampia ongelmia, kuten nielemisvaikeuksia, hengitysteiden tukkeutumista, hypoksemiaa ja keuhkojen aspiraatiota. 2,3 Tästä syystä on tärkeää varmistaa ei-depolarisoivien hermo-lihaksen salpaavien aineiden täydellinen kumoaminen ennen ekstubaatiota. Perinteisesti asetyylikoliiniesteraasia estävien aineiden (kuten neostigmiinin) antamista on käytetty ei-depolarisoivien hermolihassalpaajien käytön aiheuttaman lihashalvauksen kumoamiseen, mutta syvän neuromuskulaarisen salpauksen antagonismiin 4,5 tai paradoksaalisen vaikutuksen esiintyminen, kun neostigmiinia annetaan liiallisia annoksia pinnallisten salpausten aikana, mikä aiheuttaa lihasheikkoutta 6,7. Tämän skenaarion valossa tarve neuromuskulaarisen seurannan kvantitatiiviselle arvioinnille ääreishermojen stimulaation avulla on laajalti tunnustettu NMB:n palautumisen arvioimiseksi. Syvän NMB:n aikana [Train-of-Four (TOF) = 0 ; Post-Tetanic Count (PTC) > 1], neostigmiinin anto on todennäköisesti tehotonta eikä sen antamista ole aiheellista. Näissä tapauksissa olisi järkevämpää odottaa NMB:n spontaania regressiota vähemmän voimakkaalle tasolle, kun neostigmiinin vaikutuksesta tulee tehokkaampaa ja turvallisempaa.1 Silti lievän hermo-lihaskatkoksen (TOF = 4; T4 / T1> 0,4) yhteydessä on harkittava pienempien neostigmiiniannosten käyttöä, koska on olemassa paradoksaalisen lihasheikkouden aiheuttamisen riski. 9 Ei ole hyvin tiedossa, eroaako se aika, joka tarvitaan kohtalaisen NMB:n täydelliseen palautumiseen tavanomaisten neostigmiinin antamisen jälkeen verrattuna pinnallisen NMB:n palautumiseen käytettäessä samaa lääkettä pienemmällä annoksella. Tämän tutkimuksen tavoitteena on verrata prospektiivisen, satunnaistetun, kontrolloidun ja kaksoissokkoutetun kliinisen tutkimuksen avulla aikoja, jotka tarvitaan TOF = 3:n (kohtalainen esto) palautumiseen T4/T1-arvoihin > 0,9 (ja neostigmiini 60 mcg/kg) tai T4/T1> 0,4 ​​(pintainen tukos) saavuttaaksesi arvot T4/T1> 0,9 (neostigmiinin kanssa 30 mcg/kg). Lisäksi arvioidaan ajat, jotka tarvitaan TOF = 3:n palautumiseen arvoon T4 / T1> 0,4 ​​ja TOF = 3 arvoon T4 / T1 = 1, sen lisäksi, kuinka todennäköistä on NMB:n kääntäminen alle 10 minuutissa.

MENETELMÄT

São Paulon paavillisen katolisen yliopiston (Sorocaba, São Paulo - Brasilia) lääketieteen ja terveystieteiden korkeakoulun tutkimuseettisen komitean hyväksynnän jälkeen potilaat, joille tehdään yleinen anestesia nenä- ja korvaleikkauksen vuoksi Santa Lucinan sairaalassa, otetaan mukaan tähän mahdolliseen ja satunnaistettu kliininen tutkimus. Mukaan otetaan 18–65-vuotiaat potilaat, joiden fyysinen tila on American Society of Anesthesiologists I ja II:n mukaan. Poissulkemiskriteerit ovat: (i) kieltäytyminen osallistumasta tutkimukseen; ii) munuaisten, maksan tai hermo-lihassairauden esiintyminen; (iii) vasta-aihe minkä tahansa tutkimuksessa käytetyn lääkkeen käytölle tai (iv) painoindeksi (BMI) ≥ 30. Potilaat jaetaan satunnaisesti neljään ryhmään NMB:n kumoamishetken ja annettavien neostigmiini- ja atropiiniannosten mukaan:

• Ryhmä M (reversio kohtalaisella NMB:llä): neostigmiinin anto 60 mcg/kg ja atropiinin 30 mcg/kg, kun TOF (Train-of-Four) = 3 ja suolaliuosta, kun TOF (T4 / T1) > 0,4.
• Ryhmä S (reversio pinta-NMB:llä): 0,9 % suolaliuoksen (SF) anto, kun TOF = 3 ja neostigmiinia 30 mcg/kg ja atropiinia 15 mcg/kg, kun TOF (T4 / T1) > 0,4.
• Ryhmä N (kaksivaiheinen peruutus): neostigmiini 30 mcg/kg ja atropiini 15 mcg/kg, kun TOF = 3 ja neostigmiini 30 mcg/kg ja atropiini 15 mcg/kg, kun TOF (T4 / T1) > 0,4.
• Ryhmä C (kontrolli): 0,9-prosenttisen suolaliuoksen (SF) antaminen, kun TOF = 3 ja kun TOF (T4 / T1)> 0,4.

Jokaiselle potilaalle valmistetaan läpinäkymätön kirjekuori, joka sinetöidään ja numeroidaan peräkkäin, ja se sisältää ryhmän, johon potilas määrätään. Tähän tarkoitukseen käytetään tietokoneen (www.random.org) luomaa satunnaislukuluetteloa lohkoissa 1: 1: 1: 1. Yksikään anestesian valvontaan ja tiedonkeruuun osallistuva leikkaussalissa työskentelevä, kirurgi tai anestesiologi ei ole tietoinen liuosten sisällöstä (neostigmiini atropiinilla tai suolaliuoksella). Anestesiologi, joka ei osallistu tutkimukseen, vastaa liuosten valmistamisesta:

• liuos 1 (annettiin, kun TOF = 3) - neostigmiinia 60 mikrogrammaa/kg ja atropiinia 30 mikrogrammaa/kg laimennettuna SF:llä 20 ml:aan asti (ryhmä M); neostigmiini 30 mcg/kg ja atropiini 15 mcg/kg laimennettuna SF:llä 20 ml:ksi (ryhmä N) tai 0,9 % SF 20 ml:ksi (ryhmä S)
• liuos 2 (annostettu, kun T4 / T1> 0,4) - neostigmiini 30 mcg/kg ja atropiini 15 mcg/kg laimennettuna SF:llä 20 ml:aan (ryhmä M tai N) tai SF 0,9 % 20 ml (ryhmä S)

Tutkimusjärjestys Anestesia Yksikään potilas ei saa anestesiaa edeltävää lääkitystä. Suostumuslomakkeen täyttämisen ja leikkaussaliin saapumisen jälkeen käytetään standardinmukaisia ​​American Society of Anesthesiologists -monitoreja. Laskimopääsy saadaan NMB-monitoroinnin vastapuoliseen yläraajaan. Esihapetuksen jälkeen anestesian induktio suoritetaan 0,5 mikrogrammaa/kg/min remifentaniililla 3 minuutin ajan, minkä jälkeen annetaan propofolibolus (2,0 mg/kg) ja sisatrakuriumia 0,10 mg/kg. Ylläpito suoritetaan remifentaniililla (0,3 mcg/kg/min) ja propofolilla (4-6 mg/kg/h). Henkitorven intubaatio suoritetaan, kun T1 oli alle 5 %. Ihannepainoa käytetään sisatrakuriumin ja neostigmiinin annoksen laskemiseen. Ilmanvaihtoa valvotaan, ja hengityksen tilavuus ja hengitystiheys säädetään pitämään PETCO2 välillä 30–40 mmHg. Jos epäillään riittämätöntä anestesiasuunnitelmaa (liikkeet, hikoilu, takykardia, verenpaineen nousu > 10 % ennen induktiota arvoista), propofoli-infuusionopeutta nostetaan ja jos riittävyys ei ole riittävä, remifentaniilin infuusionopeutta . Potilaita, joiden systolinen verenpaine on laskenut yli 30 % tai syke alle 50 lyöntiä minuutissa, hoidetaan efedriinillä (10 mg) ja atropiinilla (0,5 mg). Nesteytys suoritetaan 0,9 % suolaliuoksella (500 ml ensimmäisten 30 minuutin aikana ja 2 ml/kg/h seuraavien tuntien aikana). Keskilämpötila pidetään yli 35 celsiusasteessa ja reunalämpötila (valvotun kämmenen tenar eminence) yli 32 celsiusasteessa. NMB:n käännös suoritetaan, kun TOF = 3 ja/tai T4 / T1> 0,4 ​​antamalla aiemmin valmistettua liuosta.

Neuromuskulaarisen salpauksen seuranta NMB:tä seurataan acceleromyography-menetelmällä (TOF Watch; Schering-Plow) kliinisen tutkimuksen suosituksen mukaisesti. 10 Kiihtyvyysanturi kiinnitetään peukalon distaalisen sorvaimen volaaripuolelle. Laskimopääsy ja BP-mansetti sijoitetaan käsivarteen, joka on vastapäätä NMB:n tarkkailuun käytettävää raajaa. Kun iho on puhdistettu kyynärvarren kyynärluuhermon reitillä, elektrodit sijoitetaan ranteen korkeudelle siten, että niiden välinen etäisyys on 3–6 cm. Kalibrointi suoritetaan automaattisesti 50 Hz:n tetaanisen ärsykkeen jälkeen 5 sekunnin ajan. Stimulaatio (TOF 2 Hz 1,5 sekuntia, supramaksimaaliset ärsykkeet, neliöaalto ja kesto 0,2 ms) suoritetaan 15 sekunnin välein 2 minuutin ajan ennen sisatrakuriumin antamista. Ylimääräisiä hermo-lihassalpauksen annoksia ei anneta. Heti kun kolmas vaste TOF:lle saadaan, liuos numero 1 annetaan ja aika sisatrakuriumin antamisen ja TOF = 3 välillä ja kunnes tämä arvo saavuttaa arvon T4 / T1 = 0,4 kirjataan. Tässä vaiheessa annetaan toinen liuos ja myös aika, jonka jälkeen T4/T1-suhteen arvo saavuttaa arvon, joka on yhtä suuri kuin 0,9, kirjataan. T1> 0,9. Toissijaiset tulokset otetaan huomioon, todennäköisyys muuttaa NMB alle 10 minuutissa ja aika, joka tarvitaan kohtalaisen NMB:n (TOF = 3) palautumiseen T4 / T1 = 1:een. Otoskoko perustuu aikaisempaan tutkimukseen, jossa määritettiin 12 potilaan tarve ryhmää kohden havaita 90 %:n teholla ja 5 %:n alfavirheellä ryhmien välinen ero, joka on yhtä suuri tai suurempi kuin 1,3 standardipoikkeamaa.11 Mahdolliset menetykset huomioon ottaen satunnaistetaan 60 potilasta.