Cisatracurium에 의해 유도된 중등도 또는 표재성 신경근 차단의 역전

서론 전신 마취 후 가장 빈번하게 발생하는 사건 중 하나는 NMB에서 불완전한 회복입니다. 1 불행하게도, 불쾌하고 원치 않는 감각 외에도, 수술 후 잔류 근육 약화는 삼키기 어려움, 기도 폐쇄, 저산소혈증 및 폐 흡인과 같은 잠재적으로 더 심각한 문제를 일으킬 수 있습니다. 2,3 따라서 발관 전에 비탈분극성 신경근 차단제의 완전한 역전을 보장하는 것이 중요합니다. 전통적으로 비탈분극성 신경근 차단제 사용에 의해 유발된 근육 마비를 역전시키기 위해 아세틸콜린에스테라아제 억제제(예: 네오스티그민)의 투여가 사용되었지만 심부 신경근 차단의 길항 작용과 관련된 한계가 있습니다4,5 또는 표면차단시 네오스티그민을 과량 투여하면 역설적 효과가 발생하여 근력이 약화된다 6,7. 이러한 시나리오를 고려할 때 NMB 역전을 평가하기 위해서는 말초 신경 자극을 통한 신경근 모니터링의 정량적 평가의 필요성이 널리 인식되고 있습니다.3 깊은 NMB 동안 [Train-of-Four (TOF) = 0 ; Post-Tetanic Count (PTC)> 1], 네오스티그민 투여가 비효율적일 가능성이 있어 투여하지 않는다. 이러한 경우, 네오스티그민의 작용이 보다 효과적이고 안전해질 때 NMB가 덜 강렬한 수준으로 자발적으로 퇴행할 때까지 기다리는 것이 더 현명할 것입니다.1 그렇더라도 가벼운 신경근 차단(TOF = 4; T4/T1> 0.4)이 있는 경우 역설적 근력 약화를 유발할 위험이 있으므로 낮은 용량의 네오스티그민 사용을 고려해야 합니다. 9 네오스티그민을 상용량으로 투여한 후 중등도 NMB의 완전한 회복에 걸리는 시간과 동일 약제의 감소된 용량을 사용한 표면 NMB의 회복 사이에 차이가 있는지는 잘 알려져 있지 않습니다. 본 연구의 목적은 전향적, 무작위, 대조 및 이중 맹검 임상 시험을 통해 TOF = 3(중간 블록)을 T4/T1 값 > 0.9로 되돌리는 데 필요한 시간을 비교하는 것입니다. 네오스티그민 60 mcg/kg) 또는 T4/T1> 0.4(표면 차단)의 경우 T4/T1> 0.9(네오스티그민 30 mcg/kg 포함)의 값에 도달합니다. 또한 TOF=3에서 T4/T1>0.4로, TOF=3에서 T4/T1=1로 복귀하는데 필요한 시간과 더불어 10분 이내에 NMB를 반전시킬 확률을 평가합니다.

행동 양식

Pontifical Catholic University of São Paulo(Sorocaba, São Paulo - Brazil)의 의료 및 건강 과학 학교 연구 윤리 위원회의 승인을 받은 후 Santa Lucina 병원에서 코 및 귀 수술을 위해 전신 마취를 받는 환자는 이 예비 및 무작위 임상 시험. 18세에서 65세 사이이고 American Society of Anesthesiologists I 및 II에 따른 신체 상태를 가진 환자가 포함됩니다. 제외 기준은 다음과 같습니다: (i) 연구 참여 거부; (ii) 신장, 간 또는 신경근 질환의 존재; (iii) 연구에 사용된 약물의 사용에 대한 금기 또는 (iv) 체질량 지수(BMI) ≥ 30. 환자는 NMB 역전 시점과 투여할 네오스티그민 및 아트로핀의 용량에 따라 무작위로 네 그룹으로 나뉩니다.

• 그룹 M(중등도 NMB로 복귀): TOF(Train-of-Four) = 3일 때 네오스티그민 60mcg/kg 및 아트로핀 30mcg/kg 및 TOF(T4/T1)> 0.4일 때 식염수 투여.
• 그룹 S(표면 NMB로 복귀): TOF = 3일 때 0.9% 식염수(SF) 투여 및 TOF(T4/T1) > 0.4일 때 네오스티그민 30mcg/kg 및 아트로핀 15mcg/kg.
• 그룹 N(2단계 역전): TOF = 3일 때 네오스티그민 30mcg/kg 및 아트로핀 15mcg/kg 및 TOF(T4/T1)> 0.4일 때 네오스티그민 30mcg/kg 및 아트로핀 15mcg/kg.
• 그룹 C(대조군): TOF = 3일 때 및 TOF(T4/T1) > 0.4일 때 0.9% 식염수(SF) 투여.

각 환자에 대해 불투명한 봉투를 준비하고 봉인하고 환자가 할당될 그룹을 순차적으로 포함하는 번호를 매깁니다. 컴퓨터(www.random.org)에서 생성한 1:1:1:1 블록의 난수 목록이 이 목적을 위해 사용됩니다. 마취 및 데이터 수집 제어에 관여하는 수술실의 공동 작업자, 외과 의사 또는 마취 전문의는 용액(아트로핀 또는 식염수를 함유한 네오스티그민)의 내용물을 인식하지 못할 것입니다. 연구에 참여하지 않은 마취 전문의가 솔루션 준비를 담당합니다.

• 용액 1(TOF = 3일 때 투여됨) - 20mL까지 SF로 희석된 네오스티그민 60mcg/kg 및 아트로핀 30mcg/kg(그룹 M); 네오스티그민 30mcg/kg 및 SF로 20mL로 희석된 아트로핀 15mcg/kg(그룹 N) 또는 0.9% SF 20mL(그룹 S)
• 용액 2(T4/T1> 0.4일 때 투여) - 네오스티그민 30mcg/kg 및 아트로핀 15mcg/kg을 SF로 희석하여 20mL(그룹 M 또는 N) 또는 SF 0.9% 20mL(그룹 S)

연구 순서 마취 어떤 환자도 마취 전 투약을 받지 않습니다. 동의서를 작성하고 수술실에 도착하면 미국마취과학회 표준 모니터가 적용됩니다. NMB 모니터링과 반대측인 상지에서 정맥 액세스를 얻을 수 있습니다. 전산소화 후 0.5 mcg/kg/min remifentanil로 3분 동안 마취 유도를 수행한 후 propofol bolus(2.0 mg/kg) 및 cisatracurium 0.10 mg/kg을 투여합니다. 유지 관리는 remifentanil(0.3mcg/kg/min)과 프로포폴(4~6mg/kg/h)로 수행됩니다. 기관 삽관은 T1이 5% 미만일 때 수행됩니다. 이상적인 체중은 cisatracurium과 neostigmine의 용량을 계산하는 데 사용됩니다. PETCO2를 30~40mmHg로 유지하기 위해 일회 호흡량과 호흡수를 조정하여 환기를 제어합니다. 부적절한 마취 계획이 의심되는 경우(움직임, 발한, 빈맥, 혈압 상승 > 유도 전 값의 10%), 프로포폴 주입 속도를 높이고 적절하지 않은 경우 레미펜타닐 주입 속도를 높입니다. . 수축기 혈압이 30% 이상 감소하거나 심박수가 50bpm 미만인 환자는 각각 에페드린(10mg)과 아트로핀(0.5mg)으로 치료합니다. 수화는 0.9% 식염수(처음 30분 동안 500ml, 이후 몇 시간 동안 2ml/kg/h)로 수행됩니다. 중앙 온도는 섭씨 35도 이상으로 유지되고 주변 온도(모니터링된 손바닥의 테너 융기)는 섭씨 32도 이상으로 유지됩니다. NMB의 반전은 미리 준비된 용액의 투여를 통해 TOF=3 및/또는 T4/T1>0.4일 때 수행될 것이다.

신경근 차단 모니터링 NMB는 임상 연구에 사용하도록 권장되는 가속근조영법(TOF Watch; Schering-Plow)으로 모니터링됩니다. 10 가속도 변환기는 엄지손가락 원위 지골의 손바닥 쪽에 고정됩니다. 정맥 통로와 BP 커프는 NMB를 모니터링하는 데 사용되는 사지 반대쪽 팔에 위치합니다. 팔뚝의 척골 신경 경로를 따라 피부를 세척한 후 전극 사이의 거리를 3~6cm로 손목 높이에 위치시킵니다. 5초 동안 50Hz의 파상풍 자극 후 자동으로 보정이 수행됩니다. 자극(TOF 2Hz 1.5초, 최대초상 자극, 구형파 및 지속 시간 0.2msec)은 cisatracurium 투여 전 2분 동안 15초마다 적용됩니다. 추가 용량의 신경근 차단제는 투여되지 않습니다. TOF에 대한 세 번째 반응이 얻어지자마자 솔루션 번호 1이 투여되고 cisatracurium 투여와 TOF = 3 사이의 시간과 이 값이 T4/T1 = 0.4에 도달할 때까지의 시간이 기록됩니다. 이 시점에서 두 번째 솔루션이 투여되고 T4/T1 비율 값이 0.9 값에 도달할 때까지의 시간도 기록됩니다. T1> 0.9. 2차 결과, 10분 이내에 NMB를 되돌릴 확률 및 보통 NMB(TOF = 3)를 T4/T1 = 1로 되돌리는 데 필요한 시간이 고려됩니다. 샘플 크기는 그룹당 12명의 환자가 1.3 표준 편차 이상의 그룹 간 차이를 90%의 검정력 및 5%의 알파 오차로 감지해야 한다고 결정한 이전 연구를 기반으로 합니다.11 가능한 손실을 고려하여 60명의 환자를 무작위 배정합니다.