Zvrat střední nebo povrchové neuromuskulární blokády indukované cisatrakuriem

ÚVOD Jednou z nejčastějších příhod po provedení celkové anestezie je neúplné zotavení z NMB. 1 Bohužel kromě nepříjemných a nechtěných pocitů může pooperační reziduální svalová slabost způsobit potenciálně závažnější problémy, jako jsou potíže s polykáním, obstrukce dýchacích cest, výskyt hypoxémie a plicní aspirace. 2,3 Proto je důležité zajistit úplnou reverzi nedepolarizujících neuromuskulárních blokátorů před extubací. Tradičně se podávání látek inhibujících acetylcholinesterázu (jako je neostigmin) používá ke zvrácení svalové paralýzy vyvolané použitím nedepolarizujících neuromuskulárních blokátorů, ale existují omezení související s antagonismem hluboké neuromuskulární blokády 4,5 nebo výskyt paradoxního efektu, kdy jsou při povrchových blokádách podávány nadměrné dávky neostigminu způsobující svalovou slabost 6,7. S ohledem na tento scénář je obecně uznávána potřeba kvantitativního hodnocení neuromuskulárního monitorování prostřednictvím stimulace periferních nervů pro hodnocení zvratu NMB.3 Během hlubokého NMB [Train-of-Four (TOF) = 0 ; Post-Tetanic Count (PTC)> 1], podávání neostigminu je pravděpodobně neúčinné a jeho podávání není indikováno. V těchto případech by bylo prozíravější počkat na spontánní regresi NMB na méně intenzivní úrovně, kdy se působení neostigminu stane účinnějším a bezpečnějším.1 I tak by se při lehké nervosvalové blokádě (TOF = 4; T4 / T1 > 0,4) mělo zvážit použití nižších dávek neostigminu, protože existuje riziko vyvolání paradoxní svalové slabosti. 9 Není dobře známo, zda existuje rozdíl mezi dobou potřebnou k úplné reverzi středně těžké NMB po podání neostigminu v obvyklých dávkách ve srovnání s reverzí povrchového NMB při použití snížené dávky stejného přípravku. Cílem této studie bude pomocí prospektivní, randomizované, kontrolované a dvojitě zaslepené klinické studie porovnat doby nutné pro reverzi TOF = 3 (středně závažná blokáda) na hodnoty T4 / T1 > 0,9 (s neostigmin 60 mcg / kg) nebo pro T4 / T1 > 0,4 ​​(povrchová blokáda) k dosažení hodnot T4 / T1 > 0,9 (s neostigminem 30 mcg / kg). Kromě toho budou vyhodnoceny časy potřebné pro reverzi TOF = 3 na T4 / T1> 0,4 ​​a TOF = 3 na T4 / T1 = 1, kromě pravděpodobnosti obrácení NMB za méně než 10 minut.

METODY

Po schválení Etickým výborem pro výzkum Fakulty lékařských a zdravotnických věd Papežské katolické univerzity v São Paulu (Sorocaba, São Paulo - Brazílie) budou pacienti podstupující celkovou anestezii kvůli operaci nosu a uší v nemocnici Santa Lucina zařazeni do této potenciální a randomizovaná klinická studie. Budou zahrnuti pacienti ve věku od 18 do 65 let a fyzický stav podle Americké společnosti anesteziologů I a II. Kritéria vyloučení budou: (i) odmítnutí účasti ve studii; (ii) přítomnost onemocnění ledvin, jater nebo nervosvalového onemocnění; (iii) kontraindikace užívání kteréhokoli z léků používaných ve studii nebo (iv) index tělesné hmotnosti (BMI) ≥ 30. Pacienti budou náhodně rozděleni do čtyř skupin podle okamžiku reverze NMB a dávek neostigminu a atropinu, které budou podávány:

• Skupina M (reverze se střední NMB): podávání neostigminu 60 mcg/kg a atropinu 30 mcg/kg, když TOF (Train-of-Four) = 3 a fyziologický roztok, když TOF (T4 / T1) > 0,4.
• Skupina S (reverze s povrchovým NMB): podávání 0,9% fyziologického roztoku (SF) při TOF = 3 a neostigminu 30 mcg/kg a atropinu 15 mcg/kg, když TOF (T4 / T1) > 0,4.
• Skupina N (dvoustupňový obrat): neostigmin 30 mcg/kg a atropin 15 mcg/kg, když TOF = 3 a neostigmin 30 mcg/kg a atropin 15 mcg/kg, když TOF (T4/T1)> 0,4.
• Skupina C (kontrola): podání 0,9% fyziologického roztoku (SF), když TOF = 3 a když TOF (T4 / T1) > 0,4.

Pro každého pacienta bude připravena neprůhledná obálka, která bude postupně zapečetěna a očíslována, obsahující skupinu, do které bude pacient zařazen. K tomuto účelu bude použit seznam náhodných čísel generovaných počítačem (www.random.org) v blocích 1:1:1:1. Žádný spolupracovník na operačním sále, chirurg nebo anesteziolog podílející se na kontrole anestezie a sběru dat nebude znát obsah roztoků (neostigmin s atropinem nebo fyziologickým roztokem). Anesteziolog, který není zapojen do studie, bude odpovědný za přípravu roztoků:

• roztok 1 (podávaný, když TOF = 3) - neostigmin 60 mcg/kg a atropin 30 mcg/kg zředěný SF do 20 ml (skupina M); neostigmin 30 mcg/kg a atropin 15 mcg/kg zředěný SF na 20 ml (skupina N) nebo 0,9% SF 20 ml (skupina S)
• roztok 2 (podávaný, když T4 / T1 > 0,4) - neostigmin 30 mcg/kg a atropin 15 mcg/kg zředěný SF do 20 ml (skupina M nebo N) nebo SF 0,9 % 20 ml (skupina S)

Pořadí studie Anestezie Žádný pacient nebude dostávat předanestetickou medikaci. Po vyplnění formuláře souhlasu a příchodu na operační sál budou aplikovány standardní monitory Americké společnosti anesteziologů. Venózní přístup bude zajištěn v horní končetině kontralaterálně k monitorování NMB. Po předběžném okysličení se provede indukce anestezie 0,5 mcg/kg/min remifentanilu po dobu 3 minut a následně bolus propofolu (2,0 mg/kg) a cisatrakurium 0,10 mg/kg. Udržovací léčba bude prováděna remifentanilem (0,3 mcg/kg/min) a propofolem (4 až 6 mg/kg/h). Tracheální intubace bude provedena, když je T1 nižší než 5 %. Ideální hmotnost bude použita pro výpočet dávky cisatrakuria a neostigminu. Ventilace bude řízena s dechovým objemem a dechovou frekvencí nastavenou tak, aby se PETCO2 udržela mezi 30 a 40 mmHg. Při podezření na neadekvátní plán anestezie (pohyb, pocení, tachykardie, zvýšení krevního tlaku > 10 % hodnot před indukcí) se zvýší rychlost infuze propofolu a pokud není dostatečná, rychlost infuze remifentanilu . Pacienti, kteří mají systolický krevní tlak nižší než 30 % nebo srdeční frekvenci nižší než 50 tepů/min, budou léčeni efedrinem (10 mg) a atropinem (0,5 mg). Hydratace bude provedena 0,9% fyziologickým roztokem (500 ml v prvních 30 minutách a 2 ml / kg / h v následujících hodinách). Centrální teplota se bude udržovat nad 35 stupni Celsia a periferní (tenární eminence sledované palmy) nad 32 stupni Celsia. Zvrat NMB bude proveden, když TOF = 3 a / nebo T4 / T1 > 0,4 ​​podáním dříve připraveného roztoku.

Monitorování nervosvalové blokády NMB bude monitorována metodou akceleromyografie (TOF Watch; Schering-Plow) doporučenou pro použití v klinickém výzkumu. 10 Snímač zrychlení bude upevněn na volární straně v distální falangě palce. Venózní přístup a manžeta BP budou umístěny na paži naproti končetině používané k monitorování NMB. Po vyčištění kůže podél dráhy ulnárního nervu v předloktí budou elektrody umístěny ve výšce zápěstí se vzdáleností 3 až 6 cm mezi nimi. Kalibrace bude provedena automaticky po 50 Hz tetanickém stimulu po dobu 5 sekund. Stimulace (TOF 2 Hz 1,5 sekundy, supramaximální stimuly, obdélníková vlna a trvání 0,2 ms) bude aplikována každých 15 sekund po dobu 2 minut před podáním cisatrakuria. Žádné další dávky neuromuskulární blokády nebudou podávány. Jakmile je získána třetí odpověď na TOF, bude podán roztok číslo 1 a budou zaznamenány časy mezi podáním cisatrakuria a TOF = 3 a dokud tato hodnota nedosáhne T4 / T1 = 0,4. V tomto okamžiku bude podán druhý roztok a bude rovněž zaznamenána doba, než hodnota poměru T4/T1 dosáhne hodnoty rovné 0,9. T1 > 0,9. Budou zohledněny sekundární výsledky, pravděpodobnost reverze NMB za méně než 10 minut a čas potřebný pro reverzi středně těžkého NMB (TOF = 3) na T4 / T1 = 1. Velikost vzorku bude vycházet z předchozí studie, která stanovila, že je potřeba, aby 12 pacientů na skupinu detekovalo se silou 90 % a alfa chybou 5 % rozdíl mezi skupinami rovný nebo větší než 1,3 směrodatné odchylky.11 S ohledem na možné ztráty bude randomizováno 60 pacientů.