Reversión del bloqueo neuromuscular moderado o superficial inducido por cisatracurio

INTRODUCCIÓN Uno de los eventos más frecuentes luego de la realización de la anestesia general es la recuperación incompleta del BNM. 1 Lamentablemente, además de la sensación desagradable e indeseada, la debilidad muscular residual posoperatoria puede generar problemas potencialmente más graves, como dificultad para tragar, obstrucción de las vías respiratorias, aparición de hipoxemia y aspiración pulmonar. 2,3 De ahí la importancia de asegurar una reversión completa de los bloqueantes neuromusculares no despolarizantes antes de la extubación. Tradicionalmente se ha utilizado la administración de inhibidores de la acetilcolinesterasa (como la neostigmina) para revertir la parálisis muscular inducida por el uso de bloqueantes neuromusculares no despolarizantes, pero existen limitaciones relacionadas con el antagonismo del bloqueo neuromuscular profundo 4,5 o la aparición de efecto paradójico, cuando se administran dosis excesivas de neostigmina durante bloqueos superficiales, provocando debilidad muscular 6,7. Ante este escenario, se reconoce ampliamente la necesidad de una evaluación cuantitativa de la monitorización neuromuscular a través de la estimulación de los nervios periféricos para evaluar la reversión del BNM3. Durante NMB profundo [Tren de cuatro (TOF) = 0; Recuento post-tetánico (PTC)> 1], es probable que la administración de neostigmina sea ineficaz y su administración no esté indicada. En estos casos, sería más prudente esperar a la regresión espontánea del BNM a niveles menos intensos, cuando la acción de la neostigmina se vuelve más efectiva y segura1. Aun así, cuando exista un bloqueo neuromuscular leve (TOF = 4; T4/T1 > 0,4), se debe considerar el uso de dosis menores de neostigmina, ya que existe el riesgo de inducir debilidad muscular paradójica. 9 No se sabe bien si existe diferencia entre el tiempo necesario para la reversión completa del BNM moderado tras la administración de neostigmina a dosis habituales en comparación con la reversión del BNM superficial con el uso de una dosis reducida del mismo agente. El objetivo del presente estudio será comparar, mediante un ensayo clínico prospectivo, aleatorizado, controlado y doble ciego, los tiempos necesarios para la reversión de TOF = 3 (bloqueo moderado) a valores T4/T1 > 0,9 (con neostigmina 60 mcg/kg) o para T4/T1 > 0,4 ​​(bloqueo superficial) hasta alcanzar valores de T4/T1 > 0,9 (con neostigmina 30 mcg/kg). Además, se evaluarán los tiempos requeridos para la reversión de TOF=3 a T4/T1>0.4 y TOF=3 a T4/T1=1, además de la probabilidad de reversión de la NMB en menos de 10 minutos.

MÉTODOS

Después de la aprobación del Comité de Ética en Investigación de la Facultad de Ciencias Médicas y de la Salud de la Pontificia Universidad Católica de São Paulo (Sorocaba, São Paulo - Brasil), los pacientes sometidos a anestesia general para cirugía de nariz y oídos en el Hospital Santa Lucina serán incluidos en este prospectivo y ensayo clínico aleatorizado. Se incluirán pacientes con edad entre 18 y 65 años y estado físico según la American Society of Anesthesiologists I y II. Los criterios de exclusión serán: (i) negativa a participar en el estudio; (ii) presencia de enfermedad renal, hepática o neuromuscular; (iii) contraindicación para el uso de alguno de los fármacos utilizados en el estudio o (iv) índice de masa corporal (IMC) ≥ 30. Los pacientes serán divididos aleatoriamente en cuatro grupos según el momento de la reversión del BNM y las dosis de neostigmina y atropina que se les administrará:

• Grupo M (reversión con BNM moderado): administración de neostigmina 60 mcg/kg y atropina 30 mcg/kg cuando TOF (Tren de Cuatro) = 3 y solución salina cuando TOF (T4/T1) > 0,4.
• Grupo S (reversión con BNM superficial): administración de solución salina (SF) al 0,9% cuando TOF = 3 y neostigmina 30 mcg/kg y atropina 15 mcg/kg cuando TOF (T4/T1) > 0,4.
• Grupo N (reversión en dos pasos): neostigmina 30 mcg/kg y atropina 15 mcg/kg cuando TOF = 3 y neostigmina 30 mcg/kg y atropina 15 mcg/kg cuando TOF (T4/T1) > 0,4.
• Grupo C (control): administración de solución salina (SF) al 0,9% cuando TOF = 3 y cuando TOF (T4/T1) > 0,4.

Para cada paciente se preparará, sellará y numerará correlativamente un sobre opaco que contendrá el grupo al que será destinado el paciente. Para ello se utilizará una lista de números aleatorios generados por ordenador (www.random.org), en bloques de 1:1:1:1. Ningún colaborador de quirófano, cirujano o anestesiólogo involucrado en el control de la anestesia y toma de datos conocerá el contenido de las soluciones (neostigmina con atropina o suero fisiológico). Un anestesiólogo ajeno al estudio será el encargado de preparar las soluciones:

• solución 1 (administrada cuando TOF = 3) - neostigmina 60 mcg/kg y atropina 30 mcg/kg diluidos con SF hasta 20 mL (grupo M); neostigmina 30 mcg/kg y atropina 15 mcg/kg diluidos con SF a 20 mL (grupo N) o 0,9% SF 20 mL (grupo S)
• solución 2 (administrada cuando T4/T1 > 0,4) - neostigmina 30 mcg/kg y atropina 15 mcg/kg diluida con SF hasta 20 mL (grupo M o N) o SF 0,9% 20 mL (grupo S)

Secuencia del estudio Anestesia Ningún paciente recibirá medicación preanestésica. Después de completar el formulario de consentimiento y llegar a la sala de operaciones, se aplicarán los monitores estándar de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos. Se obtendrá un acceso venoso en un miembro superior contralateral a la monitorización del BNM. Tras la preoxigenación, se realizará la inducción anestésica con remifentanilo 0,5 mcg/kg/min durante 3 minutos seguido de bolo de propofol (2,0 mg/kg) y cisatracurio 0,10 mg/kg. El mantenimiento se realizará con remifentanilo (0,3 mcg/kg/min) y propofol (4 a 6 mg/kg/h). La intubación traqueal se realizará cuando el T1 sea inferior al 5%. El peso ideal se utilizará para calcular la dosis de cisatracurio y neostigmina. Se controlará la ventilación, ajustando el volumen corriente y la frecuencia respiratoria para mantener la PETCO2 entre 30 y 40 mmHg. Cuando se sospeche de un plan anestésico inadecuado (movimiento, sudoración, taquicardia, aumento de la presión arterial > 10% de los valores previos a la inducción), se aumentará la tasa de infusión de propofol y si la adecuación no es suficiente, la tasa de infusión de remifentanilo . Los pacientes que tengan una disminución de la presión arterial sistólica superior al 30% o una frecuencia cardíaca inferior a 50 lpm serán tratados con efedrina (10 mg) y atropina (0,5 mg), respectivamente. La hidratación se realizará con suero salino al 0,9% (500 ml en los primeros 30 minutos y 2 ml/kg/h en las horas siguientes). La temperatura central se mantendrá por encima de los 35 grados centígrados y la temperatura periférica (eminencia tenar de la palma monitoreada) por encima de los 32 grados centígrados. La reversión de la NMB se realizará cuando TOF = 3 y/o T4/T1 > 0,4 ​​mediante la administración de la solución previamente preparada.

Monitoreo del bloqueo neuromuscular El BNM será monitoreado por el método de aceleromiografía (TOF Watch; Schering-Plough) como se recomienda para su uso en investigación clínica. 10 El transductor de aceleración se fijará en el lado palmar en la falange distal del pulgar. El acceso venoso y el manguito de PA se colocarán en el brazo opuesto a la extremidad utilizada para monitorear el BNM. Después de limpiar la piel a lo largo del trayecto del nervio cubital en el antebrazo, se colocarán los electrodos a la altura de la muñeca con una distancia entre ellos de 3 a 6 cm. La calibración se realizará automáticamente después de un estímulo tetánico de 50 Hz durante 5 segundos. La estimulación (TOF 2 Hz 1,5 segundos, estímulos supramáximos, onda cuadrada y duración de 0,2 mseg) se aplicará cada 15 segundos durante 2 minutos antes de la administración de cisatracurio. No se administrarán dosis adicionales de bloqueo neuromuscular. Tan pronto como se obtenga la tercera respuesta a TOF, se administrará la solución número 1 y se registrarán los tiempos entre la administración de cisatracurio y TOF = 3 y hasta que este valor alcance T4/T1 = 0,4. En este momento se administrará la segunda solución y también se registrará el tiempo hasta que el valor de la relación T4/T1 alcance un valor igual a 0,9. T1 > 0,9. Se considerarán desenlaces secundarios, la probabilidad de reversión del BNM en menos de 10 minutos y el tiempo necesario para la reversión del BNM moderado (TOF = 3) a T4 / T1 = 1. El tamaño de la muestra se basará en un estudio previo que determinó la necesidad de 12 pacientes por grupo para detectar con un poder del 90% y error alfa del 5% una diferencia entre grupos igual o mayor a 1,3 desviaciones estándar.11 Considerando las posibles pérdidas, se aleatorizarán 60 pacientes.