Tilbageførsel af moderat eller overfladisk neuromuskulær blokade induceret af cisatracurium

INTRODUKTION En af de hyppigste hændelser efter udførelse af generel anæstesi er den ufuldstændige restitution fra NMB. 1 Desværre kan, ud over den ubehagelige og uønskede fornemmelse, postoperativ resterende muskelsvaghed generere potentielt mere alvorlige problemer såsom synkebesvær, luftvejsobstruktion, forekomsten af ​​hypoxæmi og pulmonal aspiration. 2,3 Derfor er vigtigheden af ​​at sikre en fuldstændig vending af ikke-depolariserende neuromuskulære blokerende midler før ekstubation. Traditionelt er administrationen af ​​acetylcholinesterasehæmmende midler (såsom neostigmin) blevet brugt til at vende muskellammelsen induceret ved brug af ikke-depolariserende neuromuskulære blokerende midler, men der er begrænsninger relateret til antagonismen af ​​dyb neuromuskulær blokade 4,5 eller forekomst af paradoksal effekt, når for store doser neostigmin administreres under overfladiske blokeringer, hvilket forårsager muskelsvaghed 6,7. I lyset af dette scenarie er behovet for kvantitativ vurdering af neuromuskulær overvågning gennem stimulering af perifere nerver almindeligt anerkendt for at evaluere NMB-reversering.3 Under dyb NMB [Train-of-Four (TOF) = 0 ; Post-Tetanic Count (PTC)> 1], administrationen af ​​neostigmin er sandsynligvis ineffektiv, og administrationen er ikke indiceret. I disse tilfælde ville det være mere fornuftigt at vente på den spontane regression af NMB til mindre intense niveauer, når virkningen af ​​neostigmin bliver mere effektiv og sikrere.1 Alligevel, når der er let neuromuskulær blokering (TOF = 4; T4 / T1> 0,4), bør brugen af ​​lavere doser af neostigmin overvejes, da der er risiko for at inducere paradoksal muskelsvaghed. 9 Det er ikke velkendt, om der er forskel mellem den tid, der kræves for fuldstændig reversion af moderat NMB efter administration af neostigmin i sædvanlige doser sammenlignet med reversion af overfladisk NMB ved brug af en reduceret dosis af det samme middel. Formålet med nærværende undersøgelse vil være at sammenligne, ved hjælp af et prospektivt, randomiseret, kontrolleret og dobbeltblindet klinisk forsøg, de tider, der er nødvendige for reversion af TOF = 3 (moderat blok) til T4/T1-værdier > 0,9 (med neostigmin 60 mcg/kg) eller for T4/T1>0,4 (overfladisk blokering) for at nå værdier på T4/T1>0,9 (med neostigmin 30 mcg/kg). Derudover vil de nødvendige tider for reversion af TOF = 3 til T4 / T1> 0,4 ​​og TOF = 3 til T4 / T1 = 1 blive evalueret, ud over sandsynligheden for at vende NMB på mindre end 10 minutter.

METODER

Efter godkendelse fra den forskningsetiske komité ved School of Medical and Health Sciences, det pavelige katolske universitet i São Paulo (Sorocaba, São Paulo - Brasilien), vil patienter, der gennemgår generel anæstesi til næse- og øreoperationer på Hospital Santa Lucina, blive tilmeldt dette prospektive og randomiseret klinisk forsøg. Patienter mellem 18 og 65 år og fysisk status ifølge American Society of Anesthesiologists I og II vil blive inkluderet. Eksklusionskriterierne vil være: (i) afvisning af at deltage i undersøgelsen; (ii) tilstedeværelse af nyre-, lever- eller neuromuskulær sygdom; (iii) kontraindikation til brugen af ​​nogen af ​​de lægemidler, der er brugt i undersøgelsen eller (iv) kropsmasseindeks (BMI) ≥ 30. Patienterne vil blive tilfældigt opdelt i fire grupper i henhold til tidspunktet for NMB-reversering og de doser af neostigmin og atropin, der vil blive administreret:

• Gruppe M (reversion med moderat NMB): administration af neostigmin 60 mcg/kg og atropin 30 mcg/kg, når TOF (Train-of-Four) = 3 og saltvand, når TOF (T4 / T1)> 0,4.
• Gruppe S (reversion med overfladisk NMB): administration af 0,9 % saltvandsopløsning (SF) når TOF = 3 og neostigmin 30 mcg/kg og atropin 15 mcg/kg når TOF (T4 / T1) > 0,4.
• Gruppe N (to-trins reversering): neostigmin 30 mcg/kg og atropin 15 mcg/kg, når TOF = 3 og neostigmin 30 mcg/kg og atropin 15 mcg/kg, når TOF (T4/T1)> 0,4.
• Gruppe C (kontrol): administration af 0,9 % saltvandsopløsning (SF), når TOF = 3 og når TOF (T4 / T1) > 0,4.

For hver patient vil en uigennemsigtig kuvert blive forberedt, forseglet og nummereret sekventielt indeholdende den gruppe, som patienten vil blive allokeret til. En liste over tilfældige tal genereret af computer (www.random.org), i blokke af 1: 1: 1: 1, vil blive brugt til dette formål. Ingen samarbejdspartner på operationsstuen, kirurg eller anæstesilæge involveret i kontrol af anæstesi og dataindsamling vil være opmærksom på indholdet af opløsningerne (neostigmin med atropin eller saltvand). En anæstesiolog, der ikke er involveret i undersøgelsen, vil være ansvarlig for at forberede løsningerne:

• opløsning 1 (administreret når TOF = 3) - neostigmin 60 mcg/kg og atropin 30 mcg/kg fortyndet med SF indtil 20 ml (gruppe M); neostigmin 30 mcg/kg og atropin 15 mcg/kg fortyndet med SF til 20 mL (gruppe N) eller 0,9% SF 20 mL (gruppe S)
• opløsning 2 (administreret når T4 / T1> 0,4) - neostigmin 30 mcg/kg og atropin 15 mcg/kg fortyndet med SF indtil 20 ml (gruppe M eller N) eller SF 0,9% 20 ml (gruppe S)

Undersøgelsessekvens Anæstesi Ingen patient vil modtage præ-bedøvelsesmedicin. Efter udfyldning af samtykkeformularen og ankomst til operationsstuen, vil standardmonitorer fra American Society of Anesthesiologists blive anvendt. En venøs adgang vil blive opnået i en øvre ekstremitet kontralateralt til NMB-overvågningen. Efter præ-oxygenering udføres anæstesi-induktion med 0,5 mcg/kg/min remifentanil i 3 minutter efterfulgt af propofol bolus (2,0 mg/kg) og cisatracurium 0,10 mg/kg. Vedligeholdelse vil blive udført med remifentanil (0,3 mcg/kg/min) og propofol (4 til 6 mg/kg/time). Tracheal intubation vil blive udført, når T1 var mindre end 5 %. Den ideelle vægt vil blive brugt til at beregne dosis af cisatracurium og neostigmin. Ventilationen vil blive kontrolleret, med tidalvolumen og respirationsfrekvens justeret for at holde PETCO2 mellem 30 og 40 mmHg. Når der er mistanke om en utilstrækkelig anæstesiplan (bevægelse, svedtendens, takykardi, stigning i blodtryk > 10 % af præ-induktionsværdierne), vil propofol-infusionshastigheden blive øget, og hvis tilstrækkeligheden ikke er tilstrækkelig, infusionshastigheden af ​​remifentanil . Patienter, som har et systolisk blodtryksfald på mere end 30 % eller hjertefrekvens mindre end 50 slag/min, vil blive behandlet med henholdsvis efedrin (10 mg) og atropin (0,5 mg). Hydrering vil blive udført med 0,9% saltvand (500 ml i de første 30 minutter og 2 ml/kg/t i de følgende timer). Den centrale temperatur vil blive holdt over 35 grader Celsius og den perifere temperatur (tenar eminens af den overvågede håndflade) over 32 grader Celsius. Tilbageførsel af NMB vil blive udført, når TOF = 3 og/eller T4/T1> 0,4 ​​gennem administration af den tidligere fremstillede opløsning.

Monitorering af neuromuskulær blokering NMB vil blive monitoreret ved acceleromyografimetoden (TOF Watch; Schering-Plow) som anbefalet til brug i klinisk forskning. 10 Accelerationstransduceren vil blive fastgjort på volarsiden i tommelfingerens distale phalanx. Den venøse adgang og BP-manchetten vil blive placeret på armen modsat det lem, der bruges til at overvåge NMB. Efter at have renset huden langs ulnarnervens bane i underarmen, placeres elektroderne i højden af ​​håndleddet med en afstand på mellem 3 og 6 cm. Kalibrering udføres automatisk efter en 50 Hz tetanisk stimulus i 5 sekunder. Stimuleringen (TOF 2 Hz 1,5 sekunder, supramaksimale stimuli, firkantbølge og varighed på 0,2 msek) vil blive påført hvert 15. sekund i 2 minutter før administration af cisatracurium. Der vil ikke blive givet yderligere doser af neuromuskulær blokade. Så snart den tredje reaktion på TOF er opnået, vil opløsning nummer 1 blive administreret, og tiderne mellem administrationen af ​​cisatracurium og TOF = 3 og indtil denne værdi når T4 / T1 = 0,4 vil blive registreret. På dette tidspunkt vil den anden opløsning blive administreret, og tiden, indtil værdien af ​​T4 / T1-forholdet når en værdi lig med 0,9, vil også blive registreret. T1> 0,9. Sekundære resultater vil blive overvejet, sandsynligheden for at vende NMB på mindre end 10 minutter og den tid, der kræves for at vende den moderate NMB (TOF = 3) til T4 / T1 = 1. Stikprøvestørrelsen vil være baseret på en tidligere undersøgelse, der bestemte behovet for 12 patienter pr. gruppe for at detektere med en styrke på 90 % og en alfafejl på 5 % en forskel mellem grupper, der er lig med eller større end 1,3 standardafvigelser.11 I betragtning af de mulige tab vil 60 patienter blive randomiseret.