Återföring av måttlig eller ytlig neuromuskulär blockad inducerad av Cisatracurium

INLEDNING En av de vanligaste händelserna efter att ha utfört generell anestesi är ofullständig återhämtning från NMB. 1 Tyvärr kan, förutom den obehagliga och oönskade känslan, postoperativ kvarvarande muskelsvaghet generera potentiellt allvarligare problem såsom svårigheter att svälja, luftvägsobstruktion, uppkomsten av hypoxemi och lungaspiration. 2,3 Därav vikten av att säkerställa en fullständig reversering av icke-depolariserande neuromuskulära blockerande medel före extubering. Traditionellt har administrering av acetylkolinesterashämmande medel (såsom neostigmin) använts för att vända den muskelförlamning som induceras genom användning av icke-depolariserande neuromuskulära blockerande medel, men det finns begränsningar relaterade till antagonismen av djup neuromuskulär blockad 4,5 eller förekomst av paradoxal effekt, när för höga doser neostigmin administreras under ytliga blockeringar, vilket orsakar muskelsvaghet 6,7. Med tanke på detta scenario är behovet av kvantitativ bedömning av neuromuskulär övervakning genom stimulering av perifera nerver allmänt erkänt för att utvärdera NMB-reversering.3 Under djup NMB [Tåg-av-fyra (TOF) = 0 ; Post-Tetanic Count (PTC)> 1], är administreringen av neostigmin sannolikt ineffektiv och administreringen är inte indicerad. I dessa fall skulle det vara mer klokt att vänta på den spontana regression av NMB till mindre intensiva nivåer, när effekten av neostigmin blir effektivare och säkrare.1 Trots detta, när det finns lätt neuromuskulär blockering (TOF = 4; T4 / T1> 0,4), bör användning av lägre doser av neostigmin övervägas, eftersom det finns risk för att inducera paradoxal muskelsvaghet. 9 Det är inte välkänt om det finns en skillnad mellan den tid som krävs för fullständig reversion av måttlig NMB efter administrering av neostigmin i vanliga doser jämfört med reversion av ytlig NMB med användning av en reducerad dos av samma medel. Syftet med denna studie kommer att vara att jämföra, med hjälp av en prospektiv, randomiserad, kontrollerad och dubbelblind klinisk prövning, de tider som krävs för återgången av TOF = 3 (måttligt block) till T4/T1-värden > 0,9 (med neostigmin 60 mcg / kg) eller för T4 / T1> 0,4 ​​(ytligt block) för att nå värden på T4 / T1> 0,9 (med neostigmin 30 mcg / kg). Dessutom kommer de tider som krävs för återgång av TOF = 3 till T4 / T1> 0,4 ​​och TOF = 3 till T4 / T1 = 1 att utvärderas, förutom sannolikheten för att vända NMB på mindre än 10 minuter.

METODER

Efter godkännande av forskningsetiska kommittén vid School of Medical and Health Sciences, det påvliga katolska universitetet i São Paulo (Sorocaba, São Paulo - Brasilien), kommer patienter som genomgår generell anestesi för näs- och öronkirurgi vid sjukhuset Santa Lucina att skrivas in på detta blivande och randomiserad klinisk prövning. Patienter mellan 18 och 65 år och fysisk status enligt American Society of Anesthesiologists I och II kommer att inkluderas. Uteslutningskriterierna kommer att vara: (i) vägran att delta i studien; (ii) förekomst av njur-, lever- eller neuromuskulär sjukdom; (iii) kontraindikation för användning av något av de läkemedel som används i studien eller (iv) kroppsmassaindex (BMI) ≥ 30. Patienterna kommer att delas slumpmässigt in i fyra grupper beroende på tidpunkten för NMB-reversering och doserna av neostigmin och atropin som kommer att administreras:

• Grupp M (reversion med måttlig NMB): administrering av neostigmin 60 mcg/kg och atropin 30 mcg/kg när TOF (Train-of-Four) = 3 och saltlösning när TOF (T4 / T1)> 0,4.
• Grupp S (reversion med ytlig NMB): administrering av 0,9 % koksaltlösning (SF) när TOF = 3 och neostigmin 30 mcg/kg och atropin 15 mcg/kg när TOF (T4 / T1) > 0,4.
• Grupp N (tvåstegsreversering): neostigmin 30 mcg/kg och atropin 15 mcg/kg när TOF = 3 och neostigmin 30 mcg/kg och atropin 15 mcg/kg när TOF (T4/T1)> 0,4 ​​.
• Grupp C (kontroll): administrering av 0,9 % saltlösning (SF) när TOF = 3 och när TOF (T4 / T1) > 0,4.

För varje patient kommer ett ogenomskinligt kuvert att förberedas, förseglas och numreras sekventiellt innehållande den grupp som patienten kommer att tilldelas. En lista över slumptal genererade av dator (www.random.org), i block om 1: 1: 1: 1, kommer att användas för detta ändamål. Ingen samarbetspartner i operationssalen, kirurg eller anestesiläkare som är involverad i kontroll av anestesi och datainsamling kommer att vara medveten om innehållet i lösningarna (neostigmin med atropin eller koksaltlösning). En anestesiläkare som inte är involverad i studien kommer att ansvara för att förbereda lösningarna:

• lösning 1 (administrerad när TOF = 3) - neostigmin 60 mcg/kg och atropin 30 mcg/kg utspädd med SF till 20 ml (grupp M); neostigmin 30 mcg/kg och atropin 15 mcg/kg utspädd med SF till 20 mL (grupp N) eller 0,9 % SF 20 mL (grupp S)
• lösning 2 (administreras när T4 / T1> 0,4) - neostigmin 30 mcg/kg och atropin 15 mcg/kg utspädd med SF till 20 mL (grupp M eller N) eller SF 0,9% 20 mL (grupp S)

Studiesekvens Anestesi Ingen patient kommer att få pre-anestesimedicin. Efter att ha fyllt i samtyckesformuläret och kommit till operationssalen kommer standardmonitorer från American Society of Anesthesiologists att användas. En venös åtkomst kommer att erhållas i en övre extremitet kontralateralt till NMB-övervakningen. Efter försyresättning kommer anestesiinduktion att utföras med 0,5 mcg/kg/min remifentanil under 3 minuter följt av propofolbolus (2,0 mg/kg) och cisatracurium 0,10 mg/kg. Underhåll kommer att utföras med remifentanil (0,3 mcg/kg/min) och propofol (4 till 6 mg/kg/h). Trakeal intubation kommer att utföras när T1 var mindre än 5 %. Idealvikten kommer att användas för att beräkna dosen av cisatracurium och neostigmin. Ventilationen kommer att kontrolleras, med tidalvolymen och andningsfrekvensen justerade för att hålla PETCO2 mellan 30 och 40 mmHg. Vid misstanke om en otillräcklig anestesiplan (rörelse, svettning, takykardi, ökning av blodtrycket > 10 % av värdena före induktion) kommer propofolinfusionshastigheten att ökas och om adekvatheten inte är tillräcklig, infusionshastigheten för remifentanil . Patienter som har ett systoliskt blodtrycksfall på mer än 30 % eller hjärtfrekvens mindre än 50 slag/min kommer att behandlas med efedrin (10 mg) respektive atropin (0,5 mg). Hydrering kommer att utföras med 0,9% saltlösning (500 ml under de första 30 minuterna och 2 ml / kg / h under de följande timmarna). Den centrala temperaturen kommer att hållas över 35 grader Celsius och den perifera temperaturen (tenar eminens av den övervakade handflatan) över 32 grader Celsius. Omkastningen av NMB kommer att utföras när TOF = 3 och/eller T4/T1> 0,4 ​​genom administrering av den tidigare beredda lösningen.

Övervakning av neuromuskulär blockering NMB kommer att övervakas med acceleromyografimetoden (TOF Watch; Schering-Plow) som rekommenderas för användning i klinisk forskning. 10 Accelerationsgivaren kommer att fästas på volarsidan i tummens distala falanx. Den venösa åtkomsten och BP-manschetten kommer att placeras på armen mittemot den lem som används för att övervaka NMB. Efter att ha rengjort huden längs ulnarnervens väg i underarmen kommer elektroderna att placeras i höjd med handleden med ett avstånd mellan 3 till 6 cm mellan dem. Kalibrering kommer att utföras automatiskt efter en 50 Hz tetanisk stimulans i 5 sekunder. Stimuleringen (TOF 2 Hz 1,5 sekunder, supramaximala stimuli, fyrkantsvåg och varaktighet på 0,2 msek) kommer att appliceras var 15:e sekund under 2 minuter före administreringen av cisatracurium. Inga ytterligare doser av neuromuskulär blockad kommer att administreras. Så snart det tredje svaret på TOF erhålls, kommer lösning nummer 1 att administreras och tiderna mellan administreringen av cisatracurium och TOF = 3 och tills detta värde når T4 / T1 = 0,4 kommer att registreras. Vid denna tidpunkt kommer den andra lösningen att administreras och tiden tills värdet på T4 / T1-förhållandet når ett värde lika med 0,9 kommer också att registreras. T1 > 0,9. Sekundära utfall kommer att beaktas, sannolikheten för att vända NMB på mindre än 10 minuter och den tid som krävs för återgång av måttlig NMB (TOF = 3) till T4 / T1 = 1. Urvalsstorleken kommer att baseras på en tidigare studie som fastställde behovet av 12 patienter per grupp för att med en styrka på 90 % och alfafel på 5 % upptäcka en skillnad mellan grupper lika med eller större än 1,3 standardavvikelser.11 Med tanke på eventuella förluster kommer 60 patienter att randomiseras.