Reversering av moderat eller overfladisk nevromuskulær blokade indusert av Cisatracurium

INNLEDNING En av de hyppigste hendelsene etter utført generell anestesi er ufullstendig utvinning fra NMB. 1 Dessverre, i tillegg til den ubehagelige og uønskede følelsen, kan gjenværende muskelsvakhet etter operasjonen generere potensielt mer alvorlige problemer som svelgevansker, luftveisobstruksjon, forekomst av hypoksemi og lungeaspirasjon. 2,3 Derfor viktigheten av å sikre en fullstendig reversering av ikke-depolariserende nevromuskulære blokkeringsmidler før ekstubering. Tradisjonelt har administrering av acetylkolinesterasehemmende midler (som neostigmin) blitt brukt for å reversere muskellammelsen indusert ved bruk av ikke-depolariserende nevromuskulære blokkeringsmidler, men det er begrensninger knyttet til antagonismen av dyp nevromuskulær blokade 4,5 eller forekomst av paradoksal effekt når for store doser neostigmin administreres under overfladiske blokkeringer, forårsaker muskelsvakhet 6,7. I lys av dette scenariet er behovet for kvantitativ vurdering av nevromuskulær overvåking gjennom stimulering av perifere nerver allment anerkjent for å evaluere NMB-reversering.3 Under dyp NMB [Train-of-Four (TOF) = 0 ; Post-Tetanic Count (PTC)> 1], administrering av neostigmin er sannsynligvis ineffektiv og administreringen er ikke indisert. I disse tilfellene vil det være mer fornuftig å vente på den spontane regresjonen av NMB til mindre intense nivåer, når virkningen av neostigmin blir mer effektiv og tryggere.1 Likevel, når det er lett nevromuskulær blokkering (TOF = 4; T4 / T1> 0,4), bør bruk av lavere doser neostigmin vurderes, da det er en risiko for å indusere paradoksal muskelsvakhet. 9 Det er ikke godt kjent om det er en forskjell mellom tiden som kreves for fullstendig reversjon av moderat NMB etter administrering av neostigmin i vanlige doser sammenlignet med reversjon av overfladisk NMB med bruk av redusert dose av samme middel. Målet med denne studien vil være å sammenligne, ved hjelp av en prospektiv, randomisert, kontrollert og dobbeltblind klinisk studie, tidene som er nødvendige for reversering av TOF = 3 (moderat blokk) til T4 / T1-verdier > 0,9 (med neostigmin 60 mcg / kg) eller for T4 / T1> 0,4 ​​(overfladisk blokkering) for å nå verdier på T4 / T1> 0,9 (med neostigmin 30 mcg / kg). I tillegg vil tidene som kreves for reversering av TOF = 3 til T4 / T1> 0,4 ​​og TOF = 3 til T4 / T1 = 1 bli evaluert, i tillegg til sannsynligheten for å reversere NMB på mindre enn 10 minutter.

METODER

Etter godkjenning av forskningsetisk komité ved School of Medical and Health Sciences, Pontifical Catholic University of São Paulo (Sorocaba, São Paulo - Brasil), vil pasienter som gjennomgår generell anestesi for nese- og øreoperasjoner ved Hospital Santa Lucina, bli registrert på dette prospektive og randomisert klinisk studie. Pasienter mellom 18 og 65 år og fysisk status i henhold til American Society of Anesthesiologists I og II vil bli inkludert. Eksklusjonskriteriene vil være: (i) avslag på å delta i studien; (ii) tilstedeværelse av nyre-, lever- eller nevromuskulær sykdom; (iii) kontraindikasjon for bruk av noen av legemidlene brukt i studien eller (iv) kroppsmasseindeks (BMI) ≥ 30. Pasienter vil bli tilfeldig delt inn i fire grupper i henhold til øyeblikket av NMB reversering og dosene av neostigmin og atropin som vil bli administrert:

• Gruppe M (reversjon med moderat NMB): administrering av neostigmin 60 mcg/kg og atropin 30 mcg/kg når TOF (Train-of-Four) = 3 og saltvann når TOF (T4 / T1)> 0,4.
• Gruppe S (reversjon med overfladisk NMB): administrering av 0,9 % saltvannsoppløsning (SF) når TOF = 3 og neostigmin 30 mcg/kg og atropin 15 mcg/kg når TOF (T4 / T1)> 0,4.
• Gruppe N (to-trinns reversering): neostigmin 30 mcg/kg og atropin 15 mcg/kg når TOF = 3 og neostigmin 30 mcg/kg og atropin 15 mcg/kg når TOF (T4 / T1)> 0,4.
• Gruppe C (kontroll): administrering av 0,9 % saltoppløsning (SF) når TOF = 3 og når TOF (T4 / T1)> 0,4.

For hver pasient vil det utarbeides en ugjennomsiktig konvolutt, forsegles og nummereres sekvensielt som inneholder gruppen som pasienten skal tildeles. En liste over tilfeldige tall generert av datamaskin (www.random.org), i blokker på 1: 1: 1: 1, vil bli brukt til dette formålet. Ingen samarbeidspartnere på operasjonsstuen, kirurg eller anestesilege involvert i kontroll av anestesi og datainnsamling vil være klar over innholdet i løsningene (neostigmin med atropin eller saltvann). En anestesilege som ikke er involvert i studien vil være ansvarlig for å utarbeide løsningene:

• løsning 1 (administrert når TOF = 3) - neostigmin 60 mcg/kg og atropin 30 mcg/kg fortynnet med SF til 20 mL (gruppe M); neostigmin 30 mcg/kg og atropin 15 mcg/kg fortynnet med SF til 20 mL (gruppe N) eller 0,9 % SF 20 mL (gruppe S)
• løsning 2 (administrert når T4 / T1> 0,4) - neostigmin 30 mcg/kg og atropin 15 mcg/kg fortynnet med SF til 20 mL (gruppe M eller N) eller SF 0,9 % 20 mL (gruppe S)

Studiesekvens Anestesi Ingen pasienter vil få pre-anestesimedisin. Etter å ha fylt ut samtykkeskjemaet og kommet inn på operasjonssalen, vil standard monitorer fra American Society of Anesthesiologists bli brukt. En venøs tilgang vil bli oppnådd i en overekstremitet kontralateralt til NMB-overvåkingen. Etter pre-oksygenering vil anestesiinduksjon bli utført med 0,5 mcg/kg/min remifentanil i 3 minutter etterfulgt av propofol bolus (2,0 mg/kg) og cisatracurium 0,10 mg/kg. Vedlikehold vil bli utført med remifentanil (0,3 mcg/kg/min) og propofol (4 til 6 mg/kg/t). Trakeal intubasjon vil bli utført når T1 var mindre enn 5 %. Den ideelle vekten vil bli brukt til å beregne dosen av cisatracurium og neostigmin. Ventilasjonen vil bli kontrollert, med tidevolum og respirasjonsfrekvens justert for å opprettholde PETCO2 mellom 30 og 40 mmHg. Ved mistanke om en utilstrekkelig anestesiplan (bevegelse, svette, takykardi, økning i blodtrykk > 10 % av pre-induksjonsverdiene), vil propofolinfusjonshastigheten økes, og hvis tilstrekkeligheten ikke er tilstrekkelig, infusjonshastigheten av remifentanil . Pasienter som har et systolisk blodtrykksfall på over 30 % eller hjertefrekvens mindre enn 50 slag/min vil bli behandlet med henholdsvis efedrin (10 mg) og atropin (0,5 mg). Hydrering vil bli utført med 0,9 % saltvann (500 ml de første 30 minuttene og 2 ml/kg/t i de påfølgende timene). Den sentrale temperaturen vil holdes over 35 grader Celsius og den perifere temperaturen (tenar eminens av den overvåkede håndflaten) over 32 grader Celsius. Reversering av NMB vil bli utført når TOF = 3 og / eller T4 / T1> 0,4 ​​gjennom administrering av den tidligere tilberedte løsningen.

Overvåking av nevromuskulær blokkering NMB vil bli overvåket med akseleromyografimetoden (TOF Watch; Schering-Plow) som anbefalt for bruk i klinisk forskning. 10 Akselerasjonstransduseren vil festes på volarsiden i tommelfingerens distale falanx. Den venøse tilgangen og BP-mansjetten vil være plassert på armen motsatt lemmet som brukes til å overvåke NMB. Etter å ha renset huden langs banen til ulnarnerven i underarmen, vil elektrodene plasseres i høyden av håndleddet med en avstand mellom 3 til 6 cm. Kalibrering vil bli utført automatisk etter en 50 Hz tetanisk stimulus i 5 sekunder. Stimuleringen (TOF 2 Hz 1,5 sekunder, supramaksimale stimuli, firkantbølge og varighet på 0,2 msek) vil bli påført hvert 15. sekund i 2 minutter før administrering av cisatracurium. Ingen ytterligere doser av nevromuskulær blokade vil bli administrert. Så snart den tredje responsen på TOF er oppnådd, vil løsning nummer 1 bli administrert og tidene mellom administrering av cisatracurium og TOF = 3 og til denne verdien når T4 / T1 = 0,4 vil bli registrert. På dette tidspunktet vil den andre løsningen bli administrert, og tiden til verdien av T4 / T1-forholdet når en verdi lik 0,9 vil også bli registrert. T1> 0,9. Sekundære utfall vil bli vurdert, sannsynligheten for å reversere NMB på mindre enn 10 minutter og tiden som kreves for reversering av moderat NMB (TOF = 3) til T4 / T1 = 1. Prøvestørrelsen vil være basert på en tidligere studie som bestemte behovet for 12 pasienter per gruppe for å oppdage med en potens på 90 % og alfafeil på 5 % en forskjell mellom grupper lik eller større enn 1,3 standardavvik.11 Med tanke på mulige tap vil 60 pasienter bli randomisert.