Реверсия умеренной или поверхностной нервно-мышечной блокады, вызванной цисатракурием

ВВЕДЕНИЕ Одним из наиболее частых явлений после проведения общей анестезии является неполное восстановление после НМБ. 1 К сожалению, в дополнение к неприятным и нежелательным ощущениям послеоперационная остаточная мышечная слабость может привести к потенциально более серьезным проблемам, таким как затрудненное глотание, обструкция дыхательных путей, гипоксемия и легочная аспирация. 2,3 Следовательно, важность полной отмены недеполяризующих миорелаксантов перед экстубацией. Традиционно введение агентов, ингибирующих ацетилхолинэстеразу (таких как неостигмин), использовалось для купирования мышечного паралича, вызванного применением недеполяризующих миорелаксантов, но существуют ограничения, связанные с антагонизмом глубокой нервно-мышечной блокады 4,5 или возникновение парадоксального эффекта при введении чрезмерных доз неостигмина во время поверхностных блокад, вызывающих мышечную слабость 6,7. В связи с этим сценарием общепризнана необходимость количественной оценки нервно-мышечного мониторинга посредством стимуляции периферических нервов для оценки реверсии НМБ.3 Во время глубокого NMB [Train-of-Four (TOF) = 0; Посттетанический счет (ПТС)> 1], введение неостигмина, вероятно, будет неэффективным, и его введение не показано. В этих случаях было бы разумнее дождаться спонтанной регрессии НМБ до менее интенсивного уровня, когда действие неостигмина станет более эффективным и безопасным.1 Тем не менее, при легкой нервно-мышечной блокаде (TOF = 4; T4/T1 > 0,4) следует рассмотреть возможность применения более низких доз неостигмина, так как существует риск вызвать парадоксальную мышечную слабость. 9 Неизвестно, существует ли разница между временем, необходимым для полной реверсии умеренного НМБ после введения неостигмина в обычных дозах, по сравнению с реверсией поверхностного НМБ при использовании сниженной дозы того же препарата. Целью настоящего исследования будет сравнение с помощью проспективного, рандомизированного, контролируемого и двойного слепого клинического исследования времени, необходимого для реверсии TOF = 3 (умеренный блок) до значений T4/T1 > 0,9 (с неостигмин 60 мкг/кг) или при Т4/Т1>0,4 (поверхностная блокада) до достижения значений Т4/Т1>0,9 (при неостигмине 30 мкг/кг). Кроме того, будет оцениваться время, необходимое для реверсии TOF = 3 до T4/T1>0,4 и TOF = 3 до T4/T1 = 1, в дополнение к вероятности реверсирования NMB менее чем за 10 минут.

МЕТОДЫ

После одобрения Комитетом по этике исследований Школы медицинских и медицинских наук Папского католического университета Сан-Паулу (Сорокаба, Сан-Паулу, Бразилия) пациенты, подвергающиеся общей анестезии при операциях на носу и ухе в больнице Санта-Лючина, будут зачислены в этот перспективный и рандомизированное клиническое исследование. Будут включены пациенты в возрасте от 18 до 65 лет и с физическим статусом согласно Американскому обществу анестезиологов I и II. Критериями исключения будут: (i) отказ от участия в исследовании; (ii) наличие заболевания почек, печени или нервно-мышечной системы; (iii) противопоказания к применению любого из препаратов, использованных в исследовании, или (iv) индекс массы тела (ИМТ) ≥ 30. Пациенты будут случайным образом разделены на четыре группы в зависимости от момента реверсии НМБ и доз неостигмина и атропина, которые будут вводиться:

• Группа М (реверсия с умеренным НМБ): введение неостигмина 60 мкг/кг и атропина 30 мкг/кг при TOF (Train-of-Four) = 3 и физиологического раствора при TOF (T4/T1) > 0,4.
• Группа S (реверсия с поверхностным НМБ): введение 0,9% физиологического раствора (СФ) при TOF = 3 и неостигмина 30 мкг/кг и атропина 15 мкг/кг при TOF (T4/T1) > 0,4.
• Группа N (двухступенчатая реверсия): неостигмин 30 мкг/кг и атропин 15 мкг/кг при TOF = 3 и неостигмин 30 мкг/кг и атропин 15 мкг/кг при TOF (T4/T1)>0,4.
• Группа С (контрольная): введение 0,9% физиологического раствора (СФ) при TOF=3 и при TOF(T4/T1)>0,4.

Для каждого пациента будет подготовлен непрозрачный конверт, запечатанный и пронумерованный, в котором будет указана группа, к которой будет отнесен пациент. Для этой цели будет использоваться список случайных чисел, сгенерированных компьютером (www.random.org), в блоках 1:1:1:1. Никто из сотрудников операционной, хирург или анестезиолог, участвующий в контроле анестезии и сборе данных, не будет знать о содержании растворов (неостигмин с атропином или физиологический раствор). За приготовление растворов отвечает анестезиолог, не участвующий в исследовании:

• раствор 1 (вводится при TOF = 3) - неостигмин 60 мкг/кг и атропин 30 мкг/кг, разведенные СФ до 20 мл (группа М); неостигмин 30 мкг/кг и атропин 15 мкг/кг, разбавленный SF до 20 мл (группа N) или 0,9% SF 20 мл (группа S)
• раствор 2 (вводят при T4/T1>0,4) - неостигмин 30 мкг/кг и атропин 15 мкг/кг разводят СФ до 20 мл (группа М или N) или СФ 0,9% 20 мл (группа S)

Последовательность исследования Анестезия Ни один пациент не будет получать медикаментозное лечение перед анестезией. После заполнения формы согласия и прибытия в операционную будут применяться стандартные мониторы Американского общества анестезиологов. Венозный доступ будет получен в верхней конечности, противоположной мониторингу NMB. После преоксигенации индукция анестезии будет проводиться ремифентанилом в дозе 0,5 мкг/кг/мин в течение 3 минут с последующим болюсным введением пропофола (2,0 мг/кг) и цисатракурия 0,10 мг/кг. Поддерживающую терапию будут проводить ремифентанилом (0,3 мкг/кг/мин) и пропофолом (от 4 до 6 мг/кг/ч). Интубацию трахеи проводят, когда Т1 составляет менее 5%. Идеальный вес будет использоваться для расчета дозы цисатракурия и неостигмина. Вентиляция будет контролироваться, при этом дыхательный объем и частота дыхания будут регулироваться для поддержания PETCO2 на уровне от 30 до 40 мм рт.ст. При подозрении на неадекватный план анестезии (движения, потливость, тахикардия, повышение артериального давления > 10% от значений до индукции) скорость инфузии пропофола будет увеличена, а если адекватность недостаточна, скорость инфузии ремифентанила . Пациентам со снижением систолического артериального давления более чем на 30% или частотой сердечных сокращений менее 50 ударов в минуту назначают эфедрин (10 мг) и атропин (0,5 мг) соответственно. Гидратация будет проводиться 0,9% физиологическим раствором (500 мл в первые 30 минут и 2 мл/кг/ч в последующие часы). Центральная температура будет поддерживаться выше 35 градусов Цельсия, а периферическая температура (тенарное возвышение контролируемой ладони) - выше 32 градусов Цельсия. Реверсирование НМБ будет производиться при TOF=3 и/или T4/T1>0,4 путем введения ранее приготовленного раствора.

Мониторинг нервно-мышечной блокады НМБ будет контролироваться методом акселеромиографии (TOF Watch; Schering-Plow) в соответствии с рекомендациями для использования в клинических исследованиях. 10 Датчик ускорения фиксируют на ладонной стороне дистальной фаланги большого пальца. Венозный доступ и манжета для измерения артериального давления будут расположены на руке, противоположной конечности, используемой для мониторинга NMB. После очистки кожи по ходу локтевого нерва на предплечье электроды располагают на высоте запястья с расстоянием между ними от 3 до 6 см. Калибровка будет выполняться автоматически после тетанического стимула частотой 50 Гц в течение 5 секунд. Стимуляция (TOF 2 Гц 1,5 секунды, сверхмаксимальные стимулы, прямоугольная волна и продолжительность 0,2 мс) будет применяться каждые 15 секунд в течение 2 минут перед введением цисатракурия. Дополнительные дозы нервно-мышечной блокады не назначаются. Как только будет получен третий ответ на TOF, будет введен раствор № 1 и будет зарегистрировано время между введением цисатракурия и TOF = 3 и до тех пор, пока это значение не достигнет T4/T1 = 0,4. В этот момент будет введен второй раствор, а также будет зарегистрировано время, пока значение отношения Т4/Т1 не достигнет значения, равного 0,9. Т1 > 0,9. Будут учитываться вторичные исходы, вероятность реверсии НМБ менее чем за 10 минут и время, необходимое для реверсии умеренной НМБ (TOF = 3) до Т4/Т1 = 1. Размер выборки будет основан на предыдущем исследовании, которое определило потребность в 12 пациентах в группе для выявления с мощностью 90% и альфа-ошибкой 5% разницы между группами, равной или превышающей 1,3 стандартных отклонения.11 С учетом возможных потерь будет рандомизировано 60 пациентов.