重度の脾損傷における観察と塞栓術：無作為対照試験

バックグラウンド

脾臓は、腹部鈍的外傷を受けた患者で最も一般的に損傷を受ける臓器です。 [1] 脾臓外傷の管理は過去 40 年間で大幅に進化し、罹患率の低下、入院期間の短縮、および脾臓機能の温存により、非手術的管理 (NOM) が標準治療と見なされています。 [2] 鈍的脾損傷 (BSI) の管理には議論の余地のあるトピックがいくつかありますが、NOM における脾動脈塞栓術 (SAE) の利用はおそらく最大のものです。 SAE の支持者は、NOM の成功率が高いことを挙げており、NOM は常に次の状況で使用する必要があると主張する人さえいます。 [4] AAST グレード 4 ～ 5 の損傷のある患者。[4] これらの基準は、前向きに検証されたことはなく、単純に NOM 失敗のリスクが高いことに関連しています。 SAE の反対派は、この侵襲的なアプローチは観察の成功に影響を与えず、観察のみと比較した場合、合併症 (脾臓梗塞、脾臓膿瘍、穿刺部位の問題) の発生率が高いと述べています。 [5-7] 高リスクの BSI を維持している患者における SAE と観察に関する決定の指針となるエビデンスは限られています。 [8, 9] 一貫性のないエビデンスとベスト プラクティスを知らせる高品質のデータがないことを考慮すると、臨床的均衡が達成され、観察と SAE を比較するランダム化比較試験が正当化されます。 私たち自身の機関からのデータは、コントラストブラッシュの存在がはるかに高いNOM失敗率と関連していることを示しています（未発表データ）. その発見に基づいて、研究者は、予防的SAEが高リスクBSI患者のNOMの成功を改善するという仮説を立てています.

脾臓損傷の現代的な管理

現在の BSI の管理は、外科医が子供の脾臓外傷の NOM に関するデータを公開し始めた 1980 年代半ばに始まりました。 その後、成人の外傷外科医は、CT 技術によって固形臓器損傷の識別と分類が可能になると、このアプローチを使用するようになりました [10]。 米国外傷外科学会 (AAST) は、BSI 患者の治療に標準化された命名法を提供する脾臓損傷の等級付け尺度を開発し、その後検証しました。[11、12] さらに、AAST の等級は、 NOM の失敗により、機関は脾臓の救出率をベンチマークすることができました。 NOM の成功率が高まるにつれて、輸血率の低下や入院期間の短縮など、他の臨床転帰が改善されました。 [13]

NOM にはいくつかのリスクが伴いますが、その中で最も重大なリスクは遅発性脾臓破裂です。 通常は 72 時間以内に発生する遅発性脾破裂は、生命を脅かす可能性のある事象であり、通常は脾臓摘出が必要です。 [14] NOM の失敗は、持続的な出血、継続的な輸血の必要性、または外科医が脾臓摘出を行うよう促す腹痛の悪化のためにも発生します。 NOM の出現以来、研究者は失敗に関連するリスク要因を特定するために取り組んできました。 年齢の増加、腹腔内出血の量、臓器損傷の程度、および造影剤の血管外遊出の存在はすべて、NOM の失敗に関連しています。 [15] これらのいずれも NOM の絶対的な禁忌ではありませんが、脾臓の救済を改善するために予防的 SAE を使用する基準として、一部の施設で使用されています。 [16] 予防的に使用すると、脾動脈が塞栓され、脾臓内の損傷部位に流れる血液の量が減少します。 [17] いくらかの灌流が側副循環を介して起こり、脾臓の免疫機能が塞栓術後も維持されるため、脾臓の梗塞は避けられない[18]。 潜在的な利益にもかかわらず、予防的SAEは普遍的に採用されていません。 多施設レトロスペクティブ研究で、Lee らは、レベル 1 の外傷センターで SAE の利用率が 5.1% から 33% まで幅広い変動があることを指摘しました。 [19] 2012 年には、脾臓損傷の管理に関する文書化されたガイドラインを持っている外傷センターは 30% しかなかったことを考えると、この発見は予想外のことではありません。 これらの問題にもかかわらず、NOM は 30 年以上にわたって標準治療であり、現在 85% を超える患者が NOM を試みています。最近のメタ分析では、NOM の成功率は全患者の約 8.3% ですが、NOM の成功率の向上における SAE の役割はまだ不明です。

脾臓損傷におけるSAEの賛否両論の証拠

CT での造影剤の血管外漏出が NOM の失敗に関連する潜在的な要因であることを認識して、メリーランド州の Shock Trauma の外科医は、予防的 SAE でうまく管理された 17 人の患者との最初の経験を報告した. [10] 1995 年に、彼らは CT スキャンで造影剤の血管外漏出を伴う患者のより大きなシリーズを発表しました。 すべての患者は正式な血管造影を受け、血管に血管外遊出がみられた患者はSAEを受けた。 [22] その論文では、90 人中 87 人 (96.7%) の患者の血管造影が陰性であり、観察だけでうまく管理できました。 成功した NOM は 60 人中 56 人 (93.3%) の患者で認められ、血管陽性でその後 SAE が認められた。 [22] これらの論文は、SAE が BSI 患者の管理に役立つ可能性があるという証拠を提供しましたが、一方の技術が他方よりも優れているという証拠は提供していません。

1 つの前向き多施設観察研究で、Banerjee は、SAE 利用率の高いセンターと利用率の低いセンターにおける NOM 脾臓の転帰を比較しました。 来院時の患者の特徴は類似しているにもかかわらず、高SAEセンターではNOMの失敗率が50%低いことが注目された(それぞれ3.5対7.6%)。 [20] いくつかの追加研究は、予防的SAEの追加がNOMの成功率を改善することを示しています[4、9、23]が、これらは無作為化の欠如によって制限されています.

SAE を裏付けるデータは豊富にありますが、脾損傷における塞栓術の役割を疑問視する研究がいくつかあります。 Smith らは、患者の 25% が SAE を受けた 2000 年から 2004 年までの経験を報告した[24]。 彼らは、全体的な NOM 失敗率がかなり高い (14%) ことを指摘しましたが、SAE グループではさらに高い失敗率 (27%) でした。 同時期の同様の論文で、Harbrecht と同僚は、SAE グループと観察グループの NOM の成功にわずかな違いがあることを指摘しました (それぞれ 80% 対 77.8%)。 Duchesne らは、即時脾臓摘出術を受けた患者群と比較した場合、SAE が敗血症および ARDS の発生率の増加と関連していることを発見しました。 2014 年の脾臓損傷転帰試験 (SPOT) も、SAE の有用性に疑問を投げかけています [26]。 この前向き観察多施設試験では、研究者らは、SAE の有無にかかわらず、脾臓摘出率に有意差は認められなかった (2.5% 対 3.5%)。 [26] 彼らは、SAE のリソース利用の側面をさらに拡張し、もし塞栓術が高度な脾損傷 (現在のデータに基づく) を有する 15,000 人の患者に採用された場合、274 個の脾臓のみが救われるだろうと理論化しました。 SAE のコストとロジスティクスを考慮すると、この技術の広範な採用を正当化するのに十分な社会的利益がない可能性があります.[26] これらの懸念を考えると、研究者は、この質問に答える最善の方法は無作為化対照試験によるものだと感じています.

CTでの脾臓の赤面

外傷後の脾臓造影赤面の重要性に関する最初の出版物は 1990 年代に出版されたが、これらの報告は散発的であり、サンプルサイズが小さかった. [27] さらに、外傷外科医は、対照的な赤面症の患者に何をすべきかについてまだ取り組んでおり、しばしばいくつかの介入（脾臓摘出術またはSAE）の側で過ちを犯しました.[28] 2001 年に、Omert と同僚は、脾臓損傷の 324 人の患者のシリーズを再検討しました。 11% の割合で脾臓の赤面が見られましたが、赤面は NOM の失敗とは関連していないことがわかりました。 [28] Post et al (2013) は、軽度の脾臓損傷における SAE と比較して、観察による NOM の成功率が同程度であることを発見しました。 [29] 逆に、Alarhayem とサンアントニオの彼のグループは、正式な血管造影で造影剤の血管外遊出が認められなくても、CT での赤面が NOM の失敗と相関することを発見した. [30] ごく最近、Zarzaur は 17 の外傷センターの 200 人の患者を対象に、コントラスト チークの効果を調査しました。 SAE は 59% の人に使用されましたが、脾臓摘出率は SAE グループ (6.8%) と観察グループ (7.6%) の間で同様でした。 このレビューでは、コントラストチークは失敗の高いリスクと関連しているが、SAE は実際にはそのリスクを軽減しない可能性があることを示しました.[31]

私たち自身の機関データは、顔面紅潮の存在が NOM 失敗の高いリスクと相関していることを示していますが、遡及的性質のためにこのデータは限られています. 私たちの機関は、鈍的脾損傷に対してSAEを採用することはめったにありません。 このため、研究者は、私たちの機関がリスクの高い脾臓損傷におけるSAEの役割を研究するのに理想的であると感じています.

革新

今日まで、高悪性度脾損傷における予防的SAEと観察（必要に応じてSAE）を比較したランダム化比較試験は1件のみである[16]。 グループ間で脾臓摘出率に差は見られませんでしたが、予定外の塞栓形成率に有意差がありました (観察グループで 29.2% 対 予防的 SAE グループで 1.5%)。 もう1つの重要な詳細は、この試験には、CTで造影剤の血管外漏出または赤面を示す患者が含まれていなかったことです. この患者集団を含めることを正当化するのに十分な矛盾するデータが文献にあるため、提案された研究には脾臓赤面症の患者が含まれます。

参考文献:

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