Obserwacja a embolizacja w ciężkim urazie śledziony: randomizowana, kontrolowana próba

Tło

Śledziona jest narządem najczęściej uszkadzanym u pacjentów, którzy doznali tępego urazu brzucha.[1] Leczenie urazów śledziony znacznie się rozwinęło w ciągu ostatnich 40 lat, przy czym postępowanie nieoperacyjne (NOM) zostało uznane za standard postępowania ze względu na zmniejszenie zachorowalności, krótszy czas hospitalizacji i zachowanie funkcji śledziony. Istnieje kilka kontrowersyjnych tematów dotyczących leczenia tępych uszkodzeń śledziony (BSI), ale zastosowanie embolizacji tętnicy śledzionowej (SAE) w NOM jest prawdopodobnie największym z nich.[3] Zwolennicy SAE powołują się na wyższe wskaźniki skuteczności NOM, a niektórzy nawet opowiadają się za tym, aby zawsze stosować ją w następujących sytuacjach: 1) obecność kontrastu „rumień” lub wynaczynienie w tomografii komputerowej lub angiografii, 2) urazy stopnia 3 AAST związane z umiarkowaną ilością krwiaka otrzewnej lub 3) Pacjenci z urazami stopnia 4-5 wg AAST.[4] Kryteria te nigdy nie zostały zweryfikowane prospektywnie i są po prostu związane z wyższym ryzykiem niepowodzenia NOM. Przeciwnicy SAE twierdzą, że to inwazyjne podejście nie ma wpływu na pomyślną obserwację i że wiąże się z wyższym odsetkiem powikłań (zawał śledziony, ropień śledziony, problemy z miejscem nakłucia) w porównaniu z samą obserwacją. [5-7] Istnieją ograniczone dowody, które mogłyby pomóc w podjęciu decyzji dotyczącej SAE w porównaniu z obserwacją u pacjentów z BSI wysokiego ryzyka. Opublikowano liczne badania obserwacyjne dotyczące roli SAE w leczeniu urazów śledziony, ale ich wyniki są niejednoznaczne i często sprzeczne. 9] Biorąc pod uwagę niespójne dowody i brak jakichkolwiek danych wysokiej jakości, które mogłyby stanowić podstawę najlepszej praktyki, osiągnięto równowagę kliniczną i uzasadnione jest randomizowane badanie kontrolowane porównujące obserwację z SAE. Dane z naszej własnej instytucji wykazały, że obecność rumieńca kontrastowego wiąże się ze znacznie wyższym wskaźnikiem niepowodzeń NOM (dane niepublikowane). Opierając się na tym odkryciu, badacze postawili hipotezę, że profilaktyczne SAE poprawi powodzenie NOM u pacjentów z BSI wysokiego ryzyka.

Współczesne postępowanie w urazie śledziony

Współczesne leczenie BSI rozpoczęło się w połowie lat 80-tych, kiedy chirurdzy zaczęli publikować swoje dane dotyczące NOM urazów śledziony u dzieci. Dorośli chirurdzy urazowi zaczęli następnie stosować to podejście, gdy technologia CT umożliwiła identyfikację i klasyfikację urazów narządów miąższowych. Amerykańskie Towarzystwo Chirurgii Urazowej (AAST) opracowało, a następnie zatwierdziło skalę stopniowania uszkodzenia śledziony, która zapewnia ustandaryzowaną nomenklaturę dla pacjentów leczących pacjentów z BSI. [11, 12] Ponadto wykazano, że stopień AAST koreluje z ryzykiem wystąpienia niepowodzenie NOM, a także umożliwiło instytucjom porównanie wskaźników ratownictwa śledziony. Wraz ze wzrostem sukcesu w NOM nastąpiła późniejsza poprawa innych wyników klinicznych, w tym niższych wskaźników transfuzji krwi i skrócenia długości pobytu.

NOM niesie ze sobą pewne ryzyko, z których najważniejszym jest opóźnione pęknięcie śledziony. Opóźnione pęknięcie śledziony, zwykle występujące w ciągu 72 godzin, jest potencjalnie zagrażającym życiu zdarzeniem, które zwykle wymaga splenektomii.[14] Niepowodzenie NOM występuje również z powodu uporczywego krwawienia, ciągłego zapotrzebowania na transfuzję lub nasilającego się bólu brzucha, który skłania chirurga do wykonania splenektomii. Od czasu pojawienia się NOM naukowcy pracowali nad zidentyfikowaniem czynników ryzyka związanych z niepowodzeniem. Starszy wiek, ilość krwiaka otrzewnej, stopień uszkodzenia narządu i obecność wynaczynienia kontrastu były związane z niepowodzeniem NOM.[14, 15] Chociaż żadne z nich nie jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do NOM, niektóre instytucje stosują je jako kryteria stosowania profilaktycznych SAE w celu poprawy ratowania śledziony.[16] W przypadku stosowania profilaktycznego tętnica śledzionowa jest embolizowana, co zmniejsza ilość krwi dopływającej do uszkodzonych obszarów śledziony.[17] Zawał śledziony nie jest nieunikniony, ponieważ pewna perfuzja zachodzi przez krążenie oboczne, a funkcja immunologiczna śledziony jest zachowana nawet po embolizacji.[18] Pomimo potencjalnych korzyści, profilaktyczne SAE nie zostało powszechnie przyjęte. W wieloośrodkowym badaniu retrospektywnym Lee i wsp. zauważyli, że istniało duże zróżnicowanie wykorzystania SAE w ośrodkach urazowych poziomu 1, w zakresie od 5,1% do 33%.[19] To odkrycie nie jest nieoczekiwane, biorąc pod uwagę, że w 2012 r. tylko 30% ośrodków urazowych miało pisemne wytyczne dotyczące postępowania w przypadku uszkodzenia śledziony.[20] Pomimo tych problemów NOM jest standardem opieki od ponad 30 lat i obecnie ponad 85% pacjentów poddaje się próbom NOM.[2] W niedawnej metaanalizie wskaźnik powodzenia NOM wynosi około 8,3% wszystkich pacjentów, ale rola SAE w poprawie wskaźników powodzenia NOM jest nadal niejasna.[21]

Dowody za i przeciw SAE w uszkodzeniu śledziony

Uznając, że wynaczynienie kontrastu w tomografii komputerowej było potencjalnym czynnikiem związanym z niepowodzeniem NOM, chirurdzy z Shock Trauma w Maryland opisali swoje wstępne doświadczenia z 17 pacjentami, u których pomyślnie zastosowano profilaktyczne SAE.[10] W 1995 roku opublikowali większą serię pacjentów z wynaczynieniem środka kontrastowego w tomografii komputerowej. Wszyscy pacjenci przeszli formalną angiografię, a ci z wynaczynieniem w angio przeszli SAE.[22] W tym artykule 87 z 90 (96,7%) pacjentów miało ujemny wynik angiografii i skutecznie leczono je samą obserwacją. Udany NOM odnotowano u 56 z 60 (93,3%) pacjentów z dodatnim angio i późniejszym SAE.[22] Chociaż prace te dostarczyły dowodów na to, że SAE może być pomocne w leczeniu pacjentów z BSI, nie dostarczyły one dowodów na to, że jedna technika jest lepsza od drugiej.

W jednym prospektywnym wieloośrodkowym badaniu obserwacyjnym Banerjee porównał wyniki śledziony NOM w ośrodkach wysokiego wykorzystania SAE z ośrodkami niskiego wykorzystania. Pomimo podobnej charakterystyki pacjentów podczas prezentacji, odnotowano, że ośrodki o wysokim SAE miały o 50% niższy wskaźnik niepowodzeń NOM (odpowiednio 3,5 vs 7,6%).[20] Kilka dodatkowych badań wykazało, że dodanie profilaktycznych SAE poprawia wskaźniki powodzenia NOM [4, 9, 23], ale są one ograniczone przez brak randomizacji.

Chociaż istnieje wiele danych potwierdzających SAE, istnieje kilka badań kwestionujących rolę embolizacji w uszkodzeniu śledziony. Smith i wsp. opisali swoje doświadczenia z lat 2000-2004, kiedy 25% ich pacjentów przeszło SAE.[24] Odnotowali dość wysoki ogólny wskaźnik awaryjności NOM (14%), ale jeszcze wyższy wskaźnik awaryjności w grupie SAE (27%). W podobnym artykule z tego samego okresu Harbrecht i współpracownicy zauważyli nieistotną różnicę w powodzeniu NOM w grupie SAE w porównaniu z grupą obserwacyjną (odpowiednio 80% vs 77,8%). Duchesne i wsp. stwierdzili, że SAE było związane ze zwiększonym odsetkiem posocznicy i ARDS w porównaniu z grupą pacjentów poddanych natychmiastowej splenektomii, co budzi obawy co do samej techniki i podkreśla znaczenie selekcji pacjentów.[7] Badanie skutków urazu śledziony (SPOT) z 2014 r. również stawia pod znakiem zapytania użyteczność SAE.[26] W tym prospektywnym wieloośrodkowym badaniu obserwacyjnym badacze nie stwierdzili istotnej różnicy w częstości splenektomii z SAE lub bez SAE (2,5% vs 3,5%).[26] Następnie rozwinęli aspekt wykorzystania zasobów SAE i wysunęli teorię, że gdyby zastosować embolizację u 15 000 pacjentów z uszkodzeniem śledziony wysokiego stopnia (na podstawie aktualnych danych), uratowano by tylko 274 śledziony. Biorąc pod uwagę koszty i logistykę SAE, korzyści społeczne mogą nie być wystarczające, aby uzasadnić powszechne przyjęcie tej techniki.[26] Biorąc pod uwagę te obawy, badacze uważają, że najlepszym sposobem na udzielenie odpowiedzi na to pytanie jest randomizowana, kontrolowana próba.

Zaczerwienienie śledziony na tomografii komputerowej

Pierwsze publikacje dotyczące znaczenia kontrastowego rumieńca śledziony po urazie zostały opublikowane w latach 90-tych, ale doniesienia te były sporadyczne i ograniczone przez małe rozmiary próbek.[27] Ponadto chirurdzy urazowi wciąż zmagali się z tym, co robić u pacjentów z rumieńcem kontrastowym i często mylili się po stronie jakiejś interwencji (splenektomii lub SAE). W 2001 roku Omert i współpracownicy dokonali przeglądu serii 324 pacjentów z uszkodzeniem śledziony. Wystąpiło 11% częstości zaczerwienienia śledziony, ale okazało się, że rumieniec nie był związany z niepowodzeniem NOM.[28] Post i wsp. (2013) stwierdzili, że obserwacja miała podobny wskaźnik udanych NOM w porównaniu z SAE w uszkodzeniach śledziony niskiego stopnia.[29] I odwrotnie, Alarhayem i jego grupa w San Antonio stwierdzili, że zaczerwienienie na CT korelowało z niepowodzeniem NOM, nawet jeśli nie odnotowano wynaczynienia środka kontrastowego na formalnym angiogramie.[30] Ostatnio Zarzaur zbadał efekt kontrastowego rumieńca u 200 pacjentów z 17 ośrodków urazowych.[31] Podczas gdy SAE stosowano u 59% osób, odsetek splenektomii był podobny w grupie SAE (6,8%) i grupie obserwowanej (7,6%). Ten przegląd wykazał, że rumieniec kontrastowy wiąże się z wysokim ryzykiem niepowodzenia, ale SAE może w rzeczywistości nie zmniejszać tego ryzyka.[31]

Nasze własne dane instytucjonalne wykazały, że obecność rumienia korelowała z wyższym ryzykiem niepowodzenia NOM, ale dane te są ograniczone ze względu na retrospektywny charakter. Nasza instytucja rzadko stosuje SAE w przypadku tępego uszkodzenia śledziony. Z tego powodu badacze uważają, że nasza instytucja jest idealna do badania roli SAE w urazie śledziony wysokiego ryzyka.

Innowacja

Do tej pory przeprowadzono tylko jedno randomizowane badanie kontrolne porównujące profilaktyczne SAE z obserwacją (w razie potrzeby SAE) w urazach śledziony wysokiego stopnia.[16] Chociaż nie wykazali różnicy w częstości splenektomii między grupami, była znacząca różnica w częstości nieplanowanej embolizacji (29,2% w grupie obserwacyjnej vs 1,5% w grupie profilaktycznej SAE). Innym ważnym szczegółem jest to, że badanie to nie obejmowało pacjentów z wynaczynieniem środka kontrastowego lub zaczerwienieniem w TK. Nasze proponowane badanie obejmie pacjentów z zaczerwienieniem śledziony, ponieważ w literaturze jest wystarczająco dużo sprzecznych danych, aby uzasadnić włączenie tej populacji pacjentów.

Bibliografia:

1. Peitzman, AB i JD Richardson, Chirurgiczne leczenie urazów stałych narządów jamy brzusznej: perspektywa 50-letnia z Journal of Trauma. J Trauma, 2010. 69(5): str. 1011-21.
2. Stassen, NA i wsp., Selektywne nieoperacyjne leczenie tępego uszkodzenia śledziony: wytyczne dotyczące zarządzania praktyką Wschodniego Stowarzyszenia Chirurgii Traumy. J Trauma Acute Care Surg, 2012. 73(5 Suppl 4): s. S294-300.
3. Olthof, DC, CH van der Vlies i JC Goslings, Zarządzanie oparte na dowodach i kontrowersje w tępym urazie śledziony. Przedstawiciel Curr Trauma, 2017. 3 ust. 1: str. 32-37.
4. Bhullar, I.S. i wsp., Selektywna angiograficzna embolizacja tępych urazów śledziony u dorosłych zmniejsza odsetek niepowodzeń leczenia nieoperacyjnego. J Trauma Acute Care Surg, 2012. 72(5): str. 72 ust. 1127-34.
5. Bilello, J.F. i wsp., Po embo: przewidywanie wskazań niekrwotocznych do splenektomii po angioembolizacji u pacjentów z tępym urazem. Trauma Surg Acute Care Open, 2018. 3 ust. 1: str. e000159.
6. Ekeh, AP i wsp., Powikłania wynikające z embolizacji tętnicy śledzionowej: przegląd 11-letniego doświadczenia. Am J Surg, 2013. 205(3): str. 250-4; dyskusja 254.
7. Duchesne, J.C. i in., Proksymalna angioembolizacja śledziony nie poprawia wyników leczenia tępych uszkodzeń śledziony w porównaniu ze splenektomią: analiza kohortowa. J Trauma, 2008. 65(6): str. 1346-51; dyskusja 1351-3.
8. Haan, JM i in., Nieoperacyjne leczenie tępego uszkodzenia śledziony: 5-letnie doświadczenie. J Trauma, 2005. 58(3): str. 58 ust. 492-8.
9. Miller, P.R. i wsp., Prospektywna próba angiografii i embolizacji dla wszystkich tępych urazów śledziony stopnia III do V: wskaźnik powodzenia leczenia nieoperacyjnego jest znacznie poprawiony. J Am Coll Surg, 2014. 218(4): str. 644-8.
10. Sclafani, SJ i in., Tępe urazy śledziony: leczenie niechirurgiczne za pomocą tomografii komputerowej, arteriografii i przezcewnikowej embolizacji tętnicy śledziony. Radiologia, 1991. 181(1): str. 181 ust. 189-96.
11. Tinkoff, G. i wsp., American Association for the Surgery of Trauma Organ Injury Scale I: śledziona, wątroba i nerki, walidacja na podstawie National Trauma Data Bank. J Am Coll Surg, 2008. 207(5): str. 646-55.
12. Moore, E.E. i in., Skalowanie uszkodzeń narządów: śledziona i wątroba (wersja z 1994 r.). J Trauma, 1995. 38 ust. 3: str. 38 ust. 323-4.
13. Peitzman, AB i in., Tępe uszkodzenie śledziony u dorosłych: wieloinstytucjonalne badanie Wschodniego Stowarzyszenia Chirurgii Urazów. J Trauma, 2000. 49 ust. 2: s. 177-87; dyskusja 187-9.
14. McIntyre, L.K., M. Schiff i G.J. Jurkovich, Niepowodzenie nieoperacyjnego leczenia urazów śledziony: przyczyny i konsekwencje. Arch Surg, 2005. 140(6): str. 563-8; dyskusja 568-9.
15. Bhangu, A. i in., Metaanaliza czynników predykcyjnych i wyników niepowodzenia nieoperacyjnego leczenia tępego urazu śledziony. Uraz, 2012. 43(9): str. 1337-46.
16. Arvieux, C. i wsp., Wpływ profilaktycznej embolizacji na pacjentów z tępym urazem z wysokim ryzykiem splenektomii: randomizowane badanie kliniczne. JAMA Surg, 2020.
17. Schnuriger, B. i wsp., Wyniki proksymalnej i dystalnej embolizacji tętnicy śledzionowej po urazie: przegląd systematyczny i metaanaliza. J Trauma, 2011. 70(1): str. 70 ust. 252-60.
18. Skattum, J. i in., Zachowana funkcja śledziony po angioembolizacji urazu wysokiego stopnia. Uraz, 2012. 43 ust. 1: str. 43 ust. 62-6.
19. Lee, J.T. i in., Amerykańskie Towarzystwo Radiologii Ratunkowej Wieloośrodkowe badanie tępego urazu śledziony: tomografia komputerowa i wyniki kliniczne. Radiologia, 2021. 299(1): str. 122-130.
20. Banerjee, A. i wsp., Zmienność centrum urazu w embolizacji tętnicy śledzionowej i ratowaniu śledziony: analiza wieloośrodkowa. J Trauma Acute Care Surg, 2013. 75(1): s. 75 ust. 69-74; dyskusja 74-5.
21. Requarth, JA, RB D'Agostino, Jr. i PR Miller, Nieoperacyjne leczenie tępego uszkodzenia śledziony u dorosłych z emboloterapią tętnicy śledzionowej i bez niej: metaanaliza. J Trauma, 2011. 71(4): str. 71 ust. 898-903; dyskusja 903.
22. Sclafani, SJA i wsp., Nieoperacyjne ratowanie urazów śledziony zdiagnozowanych za pomocą tomografii komputerowej - wykorzystanie angiografii do segregacji i embolizacji do hemostazy. Journal of Trauma-Injury Infection and Critical Care, 1995. 39(5): str. 818-827.
23. Sabe, AA i wsp., Wpływ embolizacji tętnicy śledzionowej na nieoperacyjne leczenie tępego uszkodzenia śledziony: 16-letnie doświadczenie. J Trauma, 2009. 67 ust. 3: s. 67 ust. 565-72; dyskusja 571-2.
24. Smith, HE i wsp., Embolizacja tętnicy śledzionowej: Czy posunęliśmy się za daleko? J Trauma, 2006. 61 ust. 3: str. 61 ust. 541-4; dyskusja 545-6.
25. Harbrecht, B.G. i wsp., Angiografia tępego urazu śledziony nie poprawia wskaźnika powodzenia postępowania nieoperacyjnego. J Trauma, 2007. 63 ust. 1: str. 63 ust. 44-9.
26. Zarzaur, BL i in., Próba wyników urazu śledziony: badanie wieloinstytucjonalne Amerykańskiego Stowarzyszenia Chirurgii Urazów. J Trauma Acute Care Surg, 2015. 79 ust. 3: s. 79 ust. 335-42.
27. Schurr, M.J. i wsp., Zarządzanie tępym urazem śledziony: rumieniec kontrastowy tomografii komputerowej przewiduje niepowodzenie postępowania nieoperacyjnego. J Trauma, 1995. 39(3): str. 39 ust. 507-12; dyskusja 512-3.
28. Omert, L.A. i wsp., Implikacje odkrycia „kontrastowego rumieńca” w tomografii komputerowej śledziony w urazie. J Trauma, 2001. 51(2): str. 51 ust. 272-277.
29. Post, R. i wsp., Tomografia komputerowa Zaczerwienienie i uraz śledziony: czy zawsze wymaga angioembolizacji? Am Surg, 2013. 73: s. 1089-1092.
30. Alarhayem, A.Q. i wsp., „Rumieniec od pierwszego wejrzenia”: znaczenie rozbieżności tomografii komputerowej i angiografii u pacjentów z tępym urazem brzucha. Am J Surg, 2015. 210(6): str. 1104-10; dyskusja 1110-1.
31. Zarzaur, BL i in., Naturalna historia nieprawidłowości naczyń śledziony po tępym uszkodzeniu: wieloośrodkowe badanie Western Trauma Association. J Trauma Acute Care Surg, 2017. 83(6): str. 999-1005.