심각한 비장 손상에서 관찰 대 색전술: 무작위 대조 시험

배경

비장은 둔기 복부 외상을 입은 환자에서 가장 흔히 손상되는 장기입니다.[1] 비장 외상 관리는 이환율 감소, 입원 기간 단축, 비장 기능 보존으로 인해 비수술적 관리(NOM)가 치료의 표준으로 간주되면서 지난 40년 동안 크게 발전했습니다.[2] 비장 둔기 손상(BSI) 관리에 대해 여러 논란이 있는 주제가 있지만 NOM에서 비장 동맥 색전술(SAE)을 활용하는 것이 아마도 가장 큰 주제일 것입니다.[3] SAE 지지자들은 NOM에 대한 더 높은 성공률을 인용하고 일부는 다음과 같은 상황에서 항상 사용해야 한다고 주장하기도 합니다. hemoperitoneum, 또는 3) AAST 등급 4-5 부상 환자.[4] 이러한 기준은 전향적으로 검증된 적이 없으며 단순히 NOM 실패에 대한 높은 위험과 관련이 있습니다. SAE에 반대하는 사람들은 이 침습적 접근이 성공적인 관찰에 영향을 미치지 않으며 단독 관찰과 비교할 때 더 높은 합병증 비율(비장 경색, 비장 농양, 천자 부위 문제)과 관련이 있다고 인용합니다.[5-7] 고위험 BSI를 유지하는 환자에서 SAE 대 관찰에 관한 결정을 안내하는 제한된 증거가 있습니다. 비장 손상 관리에서 SAE의 역할에 대한 수많은 관찰 연구가 발표되었지만 그 결과는 결정적이지 않고 종종 모순됩니다.[8, 9] 일관성 없는 증거와 모범 사례를 알리기 위한 고품질 데이터의 부족을 고려할 때 임상적 균형이 달성되고 관찰과 SAE를 비교하는 무작위 통제 시험이 정당화됩니다. 자체 기관의 데이터에 따르면 콘트라스트 블러셔의 존재는 훨씬 더 높은 NOM 실패율(미공개 데이터)과 관련이 있습니다. 연구자들은 예방적 SAE가 고위험 BSI 환자의 NOM 성공을 향상시킬 것이라는 가설을 세웠습니다.

비장 손상의 현대적 관리

BSI의 현대적 관리는 1980년대 중반 외과 의사들이 소아 비장 외상의 NOM에 대한 데이터를 발표하기 시작하면서 시작되었습니다. CT 기술이 고형 장기 손상의 식별 및 분류를 가능하게 했을 때 성인 외상 외과 의사는 이후 이 접근법을 사용하기 시작했습니다.[10] 미국 외상 수술 협회(AAST)는 BSI 환자를 치료하는 사람들을 위해 표준화된 명명법을 제공하는 비장 손상 등급 척도를 개발하고 이후에 검증했습니다.[11, 12] 또한 AAST 등급은 NOM 실패는 또한 기관이 비장 회수율을 벤치마킹할 수 있도록 허용했습니다. NOM의 성공이 증가함에 따라 수혈률 감소 및 체류 기간 감소를 포함한 다른 임상 결과의 후속 개선이 있었습니다.[13]

NOM은 몇 가지 위험을 수반하며, 그 중 가장 중요한 것은 지연된 비장 파열입니다. 일반적으로 72시간 이내에 발생하는 지연된 비장 파열은 일반적으로 비장 절제술이 필요한 잠재적으로 생명을 위협하는 사건입니다.[14] NOM 실패는 또한 지속적인 출혈, 지속적인 수혈 요구 또는 외과의가 비장 절제술을 수행하도록 촉구하는 복통 악화로 인해 발생합니다. NOM이 등장한 이후 연구자들은 실패와 관련된 위험 요소를 식별하기 위해 노력해 왔습니다. 연령 증가, 혈복막의 양, 장기 손상 등급 및 조영제 유출의 존재는 모두 NOM 실패와 관련이 있습니다.[14, 15] 이들 중 어느 것도 NOM에 대한 절대적인 금기 사항은 아니지만 일부 기관에서는 비장 구제를 개선하기 위한 시도에서 예방적 SAE를 사용하는 기준으로 사용합니다.[16] 예방적 방법으로 사용하면 비장 동맥이 색전되어 비장 내 손상된 부위로 흐르는 혈액의 양이 감소합니다.[17] 비장경색은 측부순환을 통해 약간의 관류가 일어나고 색전술 후에도 비장의 면역기능이 유지되기 때문에 불가피한 것은 아니다[18]. 잠재적인 이점에도 불구하고 예방적 SAE는 보편적으로 채택되지 않았습니다. 다중 센터 후향적 연구에서 Lee 등은 레벨 1 트라우마 센터에서 5.1%에서 33%에 이르는 SAE 활용의 광범위한 변화가 있음을 언급했습니다.[19] 2012년에 외상 센터의 30%만이 비장 손상 관리를 위한 서면 지침을 가지고 있었다는 점을 고려하면 이러한 발견은 예상치 못한 것이 아닙니다.[20] 이러한 문제에도 불구하고 NOM은 30년 이상 표준 치료였으며 현재 85% 이상의 환자가 NOM을 시도하고 있습니다.[2] 최근 메타 분석에서 NOM의 성공률은 전체 환자의 ~8.3%이지만 NOM 성공률을 개선하는 SAE의 역할은 여전히 ​​불분명합니다.[21]

비장 손상에서 SAE에 대한 증거 및 반대 증거

CT에서 조영제 혈관외유출이 NOM 실패와 관련된 잠재적인 요인임을 인식한 메릴랜드의 Shock Trauma의 외과의사는 예방적 SAE로 성공적으로 관리된 17명의 환자에 대한 초기 경험을 보고했습니다.[10] 1995년에 그들은 CT 스캔에서 조영제 유출이 있는 더 큰 시리즈의 환자를 발표했습니다. 모든 환자는 정식 혈관조영술을 받았고 혈관외유출이 있는 환자는 SAE를 받았습니다.[22] 그 논문에서 90명 중 87명(96.7%)의 환자가 음성 혈관 조영술을 받았으며 관찰만으로 성공적으로 관리되었습니다. 성공적인 NOM은 60명의 환자 중 56명(93.3%)에서 혈관 양성 및 후속 SAE를 보였다.[22] 이 논문들은 SAE가 BSI 환자 관리에 도움이 될 수 있다는 증거를 제시했지만 한 기술이 다른 기술보다 낫다는 증거는 제시하지 않았습니다.

한 전향적 다기관 관찰 연구에서 Banerjee는 높은 SAE 활용 센터와 낮은 활용 센터에서 NOM 비장 결과를 비교했습니다. 발표 시 유사한 환자 특성에도 불구하고 높은 SAE 센터는 NOM 실패율이 50% 더 낮은 것으로 나타났습니다(각각 3.5 대 7.6%).[20] 몇 가지 추가 연구에서 예방적 SAE를 추가하면 NOM 성공률이 향상되는 것으로 나타났습니다[4, 9, 23].

SAE를 뒷받침하는 풍부한 데이터가 있지만 비장 손상에서 색전술의 역할에 의문을 제기하는 여러 연구가 있습니다. Smith 등은 2000-2004년에 환자의 25%가 SAE를 겪은 경험을 보고했습니다.[24] 그들은 다소 높은 전체 NOM 실패율(14%)을 지적했지만 SAE 그룹(27%)에서는 훨씬 더 높은 실패율을 기록했습니다. 같은 기간의 유사한 논문에서 Harbrecht와 동료들은 SAE 그룹과 관찰 그룹(각각 80% 대 77.8%)에서 NOM 성공의 미미한 차이를 지적했습니다.[25] Duchesne 등은 SAE가 즉각적인 비장 절제술을 받은 환자 그룹과 비교할 때 패혈증 및 ARDS의 증가율과 관련이 있다는 것을 발견했으며, 이는 기술 자체에 대한 우려를 제기하고 환자 선택의 중요성을 강조합니다.[7] 2014년의 비장 손상 결과 시험(SPOT)도 SAE의 유용성에 의문을 제기합니다.[26] 이 전향적 관찰 다기관 시험에서 연구자들은 SAE 유무에 관계없이 비장 절제술 비율에서 유의미한 차이를 발견하지 못했습니다(2.5% 대 3.5%).[26] 그들은 SAE의 자원 활용 측면에 대해 더 확장하여 색전술을 고도 비장 손상 환자 15,000명에게 적용하면(현재 데이터를 기준으로) 274개의 비장만 구할 수 있다는 이론을 세웠습니다. SAE의 비용과 물류를 고려할 때, 이 기술의 광범위한 채택을 정당화하기에는 사회적 이점이 충분하지 않을 수 있습니다.[26] 이러한 우려를 감안할 때 연구자들은 이 질문에 답하는 가장 좋은 방법은 무작위 통제 시험을 통하는 것이라고 생각합니다.

CT 상의 비장 홍조

외상 후 비장 조영 홍조의 중요성에 관한 첫 번째 간행물은 1990년대에 발표되었지만 이러한 보고서는 산발적이고 작은 샘플 크기로 제한되었습니다.[27] 또한, 외상 외과 의사는 조영 홍조가 있는 환자에게 무엇을 해야 할지 여전히 고심하고 있었고 종종 일부 중재(비장 절제술 또는 SAE) 측면에서 실수를 저질렀습니다.[28] 2001년에 Omert와 동료들은 비장 손상이 있는 324명의 환자 시리즈를 검토했습니다. 11% 비율의 비장 홍조가 있었지만 그들은 홍조가 NOM 실패와 관련이 없다는 것을 발견했습니다.[28] Post et al(2013)은 낮은 등급의 비장 손상에서 관찰이 SAE와 비교했을 때 NOM 성공률이 비슷하다는 것을 발견했습니다.[29] 반대로 San Antonio에 있는 Alarhayem과 그의 그룹은 형식 혈관 조영술에서 조영제 혈관외유출이 관찰되지 않았더라도 CT에서 홍조가 NOM 실패와 상관관계가 있음을 발견했습니다.[30] 가장 최근에 Zarzaur는 17개의 트라우마 센터에서 200명의 환자를 대상으로 조영 홍조의 효과를 조사했습니다.[31] SAE는 59%의 사람들에게 사용되었지만 비장 절제율은 SAE 그룹(6.8%)과 관찰 그룹(7.6%) 간에 유사했습니다. 이 리뷰는 콘트라스트 블러셔가 높은 실패 위험과 관련이 있지만 SAE가 실제로 그 위험을 완화하지 못할 수 있음을 보여주었습니다.[31]

우리의 자체 기관 데이터는 홍조의 존재가 NOM 실패에 대한 더 높은 위험과 상관관계가 있음을 보여주었지만 이 데이터는 후향적 특성 때문에 제한적입니다. 우리 기관은 둔기 비장 손상에 대해 SAE를 거의 사용하지 않습니다. 이러한 이유로 연구자들은 우리 기관이 고위험 비장 손상에서 SAE의 역할을 연구하는 데 이상적이라고 생각합니다.

혁신

현재까지 고급 비장 손상에서 예방적 SAE와 관찰(필요한 경우 SAE)을 비교하는 무작위 통제 시험은 단 한 건뿐이었습니다.[16] 그룹 간 비장 절제술 비율에는 차이가 없었지만 계획되지 않은 색전술 비율에는 상당한 차이가 있었습니다(관찰 그룹에서 29.2% 대 예방적 SAE 그룹에서 1.5%). 또 다른 중요한 세부 사항은 이 시험에 CT에서 조영제 유출 또는 홍조가 있는 환자가 포함되지 않았다는 것입니다. 우리가 제안한 연구에는 비장 홍조가 있는 환자가 포함될 것입니다. 문헌에 이 환자 집단을 포함하는 것을 정당화하기에 충분한 상충되는 데이터가 있기 때문입니다.

참조:

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