Observação vs Embolização em Lesão Esplênica Grave: Um Estudo Controlado Randomizado

Fundo

O baço é o órgão lesionado com mais frequência em pacientes que sofrem trauma abdominal contuso.[1] O manejo do trauma esplênico evoluiu significativamente nos últimos 40 anos, com o manejo não cirúrgico (TNO) considerado o padrão de atendimento devido à diminuição da morbidade, menor tempo de hospitalização e preservação da função esplênica.[2] Existem vários tópicos controversos no tratamento de lesões esplênicas contundentes (BSI), mas a utilização da embolização da artéria esplênica (EAG) em TNO talvez seja o maior deles.[3] Os defensores da SAE citam maiores taxas de sucesso para TNO e alguns até defendem que deve ser sempre usado nas seguintes situações: 1) presença de contraste ¨blush¨ ou extravasamento na TC ou angiografia, 2) lesões de grau 3 da AAST associadas a quantidade moderada de hemoperitônio ou 3) pacientes com lesões de grau 4-5 da AAST.[4] Esses critérios nunca foram validados prospectivamente e estão simplesmente associados a um risco maior de falha do TNO. Os oponentes da SAE citam que essa abordagem invasiva não tem efeito na observação bem-sucedida e que está associada a taxas de complicação mais altas (infarto esplênico, abscesso esplênico, problemas no local da punção) quando comparada à observação isolada.[5-7] Há evidências limitadas para orientar a decisão sobre SAE versus observação em pacientes com BSI de alto risco. Numerosos estudos observacionais sobre o papel da SAE no manejo da lesão esplênica foram publicados, mas seus achados são inconclusivos e muitas vezes contraditórios.[8, 9] Considerando a evidência inconsistente e a falta de quaisquer dados de alta qualidade para informar a melhor prática, o equilíbrio clínico é alcançado e um estudo randomizado controlado comparando observação com SAE é justificado. Dados de nossa própria instituição mostraram que a presença de um blush de contraste está associada a uma taxa de falha do TNO muito maior (dados não publicados). Com base nessa descoberta, os investigadores levantam a hipótese de que o SAE profilático melhorará o sucesso do TNO em pacientes com BSI de alto risco.

O manejo contemporâneo da lesão esplênica

O manejo contemporâneo da BSI começou em meados da década de 1980, quando os cirurgiões começaram a publicar seus dados sobre TNO de trauma esplênico em crianças. Os cirurgiões de trauma adulto subsequentemente começaram a usar essa abordagem quando a tecnologia de TC permitiu a identificação e classificação de lesões de órgãos sólidos.[10] A Associação Americana de Cirurgia de Trauma (AAST) desenvolveu e subsequentemente validou uma escala de classificação de lesão esplênica, que forneceu uma nomenclatura padronizada para aqueles que tratam pacientes com BSI.[11, 12] Além disso, o grau AAST demonstrou estar correlacionado com o risco de falha do NOM e também permitiu que as instituições comparassem suas taxas de salvamento esplênico. Com maior sucesso no TNO, houve melhorias subsequentes em outros desfechos clínicos, incluindo taxas mais baixas de transfusão de sangue e menor tempo de internação.[13]

O TNO carrega alguns riscos, o mais significativo dos quais é a ruptura esplênica tardia. Geralmente ocorrendo dentro de 72 horas, a ruptura esplênica tardia é um evento potencialmente fatal que geralmente requer esplenectomia.[14] A falha do TNO também ocorre devido a sangramento persistente, necessidade contínua de transfusão ou piora da dor abdominal que leva o cirurgião a realizar uma esplenectomia. Desde o advento do TNO, os pesquisadores têm trabalhado para identificar os fatores de risco associados à falha. O aumento da idade, a quantidade de hemoperitônio, o grau de lesão do órgão e a presença de extravasamento de contraste foram associados à falha do TNO.[14, 15] Embora nenhuma dessas seja contraindicações absolutas ao TNO, elas são usadas por algumas instituições como critérios para o uso profilático de SAE em uma tentativa de melhorar a recuperação esplênica.[16] Quando empregada de maneira profilática, a artéria esplênica é embolizada, o que diminui a quantidade de sangue que flui para as áreas lesadas dentro do baço.[17] O infarto esplênico não é inevitável, pois alguma perfusão ocorre por meio da circulação colateral e a função imune esplênica é mantida mesmo após a embolização.[18] Apesar do potencial benefício, a SAE profilática não foi adotada universalmente. Em um estudo retrospectivo multicêntrico, Lee et al observaram que havia uma ampla variação na utilização do SAE em centros de trauma de nível 1, variando de 5.1% a 33%.[19] Esse achado não é inesperado, considerando que, em 2012, apenas 30% dos centros de trauma tinham uma diretriz escrita para o manejo da lesão esplênica.[20] Apesar desses problemas, o TNO tem sido o padrão de tratamento por mais de 30 anos e atualmente >85% dos pacientes passam por uma tentativa de TNO.[2] Em uma metanálise recente, a taxa de sucesso do TNO é de aproximadamente 8.3% de todos os pacientes, mas o papel do SAE na melhora das taxas de sucesso do TNO ainda não está claro.[21]

Evidências a favor e contra SAE em lesão esplênica

Reconhecendo que o extravasamento de contraste na TC era um fator potencial associado à falha do TNO, os cirurgiões do Shock Trauma em Maryland relataram sua experiência inicial com 17 pacientes que foram tratados com sucesso com SAE profilático.[10] Em 1995, eles publicaram uma série maior de pacientes com extravasamento de contraste na tomografia computadorizada. Todos os pacientes foram submetidos à angiografia formal e aqueles com extravasamento na angio foram submetidos à EAG.[22] Nesse artigo, 87 de 90 (96,7%) pacientes tiveram uma angiografia negativa e foram tratados com sucesso apenas com observação. O TNO bem-sucedido foi observado em 56 de 60 (93,3%) pacientes com angiografia positiva e EAG subsequente.[22] Embora esses artigos forneçam evidências de que a SAE pode ser útil no tratamento de pacientes com BSI, eles não fornecem evidências de que uma técnica seja melhor que a outra.

Em um estudo observacional multicêntrico prospectivo, Banerjee comparou os resultados esplênicos do NOM em centros de alta utilização de SAE versus centros de baixa utilização. Apesar das características semelhantes dos pacientes na apresentação, observou-se que os centros de alto SAE apresentam uma taxa 50% menor de falha do TNO (3.5 vs 7.6%, respectivamente).[20] Vários estudos adicionais mostraram que a adição de SAE profilático melhora as taxas de sucesso do TNO [4, 9, 23], mas elas são limitadas pela falta de randomização.

Embora haja uma abundância de dados que apoiem a SAE, existem vários estudos que questionam o papel da embolização na lesão esplênica. Smith et al relataram sua experiência de 2000-2004, quando 25% de seus pacientes foram submetidos a SAE.[24] Eles observaram uma taxa de falha geral do NOM bastante alta (14%), mas uma taxa de falha ainda maior no grupo SAE (27%). Em um artigo semelhante do mesmo período, Harbrecht e colegas observaram uma diferença insignificante no sucesso do TNO no grupo SAE versus grupo de observação (80% versus 77.8%, respectivamente).[25] Duchesne et al descobriram que a SAE foi associada a taxas aumentadas de sepse e SDRA em comparação com um grupo de pacientes submetidos à esplenectomia imediata, o que levanta preocupações sobre a técnica em si e enfatiza a importância da seleção do paciente.[7] O estudo de resultados de lesões esplênicas (SPOT) de 2014 também questiona a utilidade do SAE.[26] Nesse ensaio observacional multicêntrico prospectivo, os investigadores não encontraram nenhuma diferença significativa nas taxas de esplenectomia com ou sem SAE (2.5% vs 3.5%).[26] Eles expandiram ainda mais o aspecto de utilização de recursos da SAE e teorizaram que, se a embolização fosse empregada nos 15.000 pacientes com lesão esplênica de alto grau (com base nos dados atuais), apenas 274 baços seriam salvos. Considerando o custo e a logística da SAE, pode não haver benefício social suficiente para justificar a adoção generalizada dessa técnica.[26] Dadas essas preocupações, os pesquisadores acham que a melhor maneira de responder a essa pergunta é por meio de um estudo randomizado controlado.

Blush esplênico na TC

As primeiras publicações sobre a importância do contraste esplênico após o trauma foram publicadas na década de 1990, mas esses relatos eram esporádicos e limitados por amostras pequenas.[27] Além disso, os cirurgiões de trauma ainda estavam tentando decidir o que fazer em pacientes com rubor de contraste e muitas vezes erraram em relação a alguma intervenção (esplenectomia ou SAE).[28] Em 2001, Omert e colegas revisaram sua série de 324 pacientes com lesão esplênica. Houve uma taxa de 11% de rubor esplênico, mas eles descobriram que o rubor não estava associado à falha do TNO.[28] Post et al (2013) descobriram que a observação teve uma taxa semelhante de TNO bem-sucedida quando comparada à SAE em lesões esplênicas de baixo grau.[29] Por outro lado, Alarhayem e seu grupo em San Antonio descobriram que o rubor na TC estava correlacionado com a falha do TNO, mesmo que nenhum extravasamento de contraste fosse observado na angiografia formal.[30] Mais recentemente, Zarzaur explorou o efeito de um blush de contraste em 200 pacientes de 17 centros de trauma.[31] Embora o SAE tenha sido usado em 59% das pessoas, a taxa de esplenectomia foi semelhante entre o grupo SAE (6,8%) e o grupo de observação (7,6%). Esta revisão demonstrou que um blush de contraste está associado a um alto risco de falha, mas que o SAE pode não mitigar esse risco.[31]

Nossos próprios dados institucionais mostraram que a presença de um rubor se correlacionou com um risco maior de falha do TNO, mas esses dados são limitados devido à natureza retrospectiva. Nossa instituição raramente emprega SAE para lesões esplênicas contusas. Por esta razão, os investigadores acham que nossa instituição é ideal para estudar o papel da SAE na lesão esplênica de alto risco.

Inovação

Até o momento, houve apenas um ensaio controlado randomizado comparando EAG profilático à observação (EAG conforme necessário) em lesões esplênicas de alto grau.[16] Enquanto eles não mostraram diferença nas taxas de esplenectomia entre os grupos, houve uma diferença significativa na taxa de embolização não planejada (29,2% no grupo de observação versus 1,5% no grupo profilático de SAE). Outro detalhe importante é que este estudo não incluiu pacientes com extravasamento de contraste ou blush na TC. Nosso estudo proposto incluirá pacientes com rubor esplênico porque há dados conflitantes suficientes na literatura para justificar a inclusão dessa população de pacientes.

Referências:

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