严重脾损伤的观察与栓塞：一项随机对照试验

背景

脾脏是腹部钝性创伤患者最常受伤的器官。 [1] 脾外伤管理在过去 40 年中发生了显着变化，由于发病率降低、住院时间缩短和脾功能得以保留，非手术治疗 (NOM) 被视为护理标准。 [2] 在钝性脾脏损伤 (BSI) 的管理中存在几个有争议的话题，但在 NOM 中使用脾动脉栓塞术 (SAE) 可能是最大的一个。 [3] SAE 的支持者指出 NOM 的成功率更高，一些人甚至主张在以下情况下应始终使用它：1) 在 CT 或血管造影术中存在造影剂“脸红”或外渗，2) AAST 3 级损伤与中等量相关腹腔积血，或 3) AAST 4-5 级损伤患者。 [4] 这些标准从未经过前瞻性验证，并且与 NOM 失败的更高风险相关联。 SAE 的反对者指出，与单独观察相比，这种侵入性方法对成功观察没有影响，并且与更高的并发症发生率（脾梗死、脾脓肿、穿刺部位问题）相关。 [5-7] 在维持高风险 BSI 的患者中，指导关于 SAE 与观察的决定的证据有限。 许多关于 SAE 在脾脏损伤管理中的作用的观察性研究已经发表，但他们的研究结果尚无定论，而且常常相互矛盾。 [8, 9] 考虑到不一致的证据和缺乏任何高质量的数据来指导最佳实践，临床平衡已经实现，并且有理由将观察与 SAE 进行比较的随机对照试验。 来自我们自己机构的数据表明，对比腮红的存在与更高的 NOM 失败率相关（未发表的数据）。 基于这一发现，研究人员假设预防性 SAE 将提高高风险 BSI 患者的 NOM 成功率。

脾损伤的现代管理

BSI 的当代管理始于 1980 年代中期，当时外科医生开始发布他们关于儿童脾外伤 NOM 的数据。 当 CT 技术允许对实体器官损伤进行识别和分类时，成年创伤外科医生随后开始使用这种方法。 [10] 美国创伤外科协会 (AAST) 开发并随后验证了脾脏损伤分级量表，该量表为治疗 BSI 患者提供了标准化的命名法。[11, 12] 此外，AAST 分级显示与以下风险相关： NOM 失败，还允许机构将其脾脏抢救率作为基准。 随着 NOM 成功率的提高，其他临床结果也随之改善，包括较低的输血率和缩短的住院时间。 [13]

NOM 确实存在一些风险，其中最重要的是延迟性脾破裂。 延迟性脾破裂通常发生在 72 小时内，是一种可能危及生命的事件，通常需要进行脾切除术。 [14] NOM 失败的原因还包括持续出血、持续输血或腹痛加重促使外科医生进行脾切除术。 自 NOM 出现以来，研究人员一直致力于确定与失败相关的风险因素。 年龄增长、腹腔积血量、器官损伤程度和对比剂外渗的存在都与 NOM 失败有关。 [14, 15] 虽然这些都不是 NOM 的绝对禁忌症，但一些机构将它们用作使用预防性 SAE 以改善脾脏挽救的标准。 [16] 当以预防方式使用时，脾动脉被栓塞，这减少了流向脾脏受伤区域的血液量。 [17] 脾脏梗死并非不可避免，因为一些灌注通过侧支循环发生，脾脏免疫功能即使在栓塞后也能维持。 [18] 尽管有潜在的好处，但预防性 SAE 尚未得到普遍采用。 在一项多中心回顾性研究中，Lee 等人指出，一级创伤中心的 SAE 利用率差异很大，从 5.1% 到 33%。[19] 考虑到 2012 年只有 30% 的创伤中心有脾脏损伤管理的书面指南，这一发现并不意外。 [20] 尽管存在这些问题，30 多年来 NOM 一直是护理标准，目前 >85% 的患者尝试进行 NOM。 [2]在最近的一项荟萃​​分析中，NOM 的成功率约为所有患者的 8.3%，但 SAE 在提高 NOM 成功率方面的作用仍不清楚。 [21]

脾脏损伤中支持和反对 SAE 的证据

马里兰州 Shock Trauma 的外科医生认识到 CT 上的造影剂外渗是与 NOM 失败相关的潜在因素，他们报告了他们对 17 名成功预防性 SAE 患者的初步经验。 [10] 1995 年，他们发表了一系列更大范围的 CT 扫描造影剂外渗患者。 所有患者都接受了正式的血管造影术，血管外渗的患者接受了 SAE。 [22] 在那篇论文中，90 名患者中有 87 名 (96.7%) 的血管造影结果为阴性，仅通过观察即可成功治疗。 在 60 名 (93.3%) 血管阳性和随后的 SAE 患者中，有 56 名成功 NOM [22] 虽然这些论文提供了 SAE 可能有助于管理 BSI 患者的证据，但它们没有提供证据表明一种技术优于另一种技术。

在一项前瞻性多中心观察研究中，Banerjee 比较了高 SAE 利用率中心与低利用率中心的 NOM 脾脏结果。 尽管就诊时患者特征相似，但高 SAE 中心的 NOM 失败率降低了 50%（分别为 3.5 和 7.6%）。 [20] 其他几项研究表明，添加预防性 SAE 可提高 NOM 成功率 [4, 9, 23]，但这些研究因缺乏随机化而受到限制。

虽然有大量数据支持 SAE，但有几项研究质疑栓塞在脾损伤中的作用。 Smith 等人报告了他们从 2000 年到 2004 年的经验，当时 25% 的患者接受了 SAE。 [24] 他们注意到整体 NOM 失败率 (14%) 相当高，但 SAE 组的失败率更高 (27%)。 在同一时期的一篇类似论文中，Harbrecht 及其同事指出，SAE 组与观察组的 NOM 成功率差异不大（分别为 80% 和 77.8%）。 [25] Duchesne 等人发现，与接受立即脾切除术的一组患者相比，SAE 与败血症和 ARDS 发生率增加有关，这引起了对该技术本身的担忧，并强调了患者选择的重要性。 [7] 2014 年的脾脏损伤结果试验 (SPOT) 也对 SAE 的效用提出了质疑。 [26] 在这项前瞻性观察性多中心试验中，研究人员发现有或没有 SAE 的脾切除率没有显着差异（2.5% 对 3.5%）。 [26] 他们进一步扩展了 SAE 的资源利用方面，并推测如果对 15,000 名重度脾脏损伤患者（基于当前数据）进行栓塞术，则只能保存 274 个脾脏。 考虑到 SAE 的成本和物流，可能没有足够的社会效益来证明广泛采用这种技术是合理的。 [26] 考虑到这些担忧，研究人员认为回答这个问题的最佳方式是通过随机对照试验。

CT 脾脏红肿

第一批关于创伤后脾对比红的重要性的出版物发表于 1990 年代，但这些报告是零星的并且受到小样本量的限制。 [27] 此外，创伤外科医生仍在努力解决对比剂脸红患者的治疗方法，并且经常在某些干预措施（脾切除术或 SAE）方面犯错误。 [28] 2001 年，Omert 及其同事回顾了他们的 324 例脾损伤患者系列。 有 11% 的脾脏发红，但他们发现发红与 NOM 失败无关。 [28] Post 等人 (2013) 发现，与 SAE 相比，在低度脾脏损伤中观察的 NOM 成功率相似。 [29] 相反，Alarhayem 和他在圣安东尼奥的团队发现，即使在正式的血管造影中没有发现造影剂外渗，CT 上的脸红与 NOM 失败相关。 [30] 最近，Zarzaur 在来自 17 个创伤中心的 200 名患者中探索了对比腮红的效果。 [31] 虽然 59% 的人使用了 SAE，但 SAE 组 (6.8%) 和观察组 (7.6%) 的脾切除率相似。 该评论表明对比腮红与失败的高风险相关，但 SAE 可能实际上无法降低该风险。 [31]

我们自己的机构数据表明，脸红的存在与 NOM 失败的更高风险相关，但由于回顾性，该数据是有限的。 我们的机构很少使用 SAE 治疗钝性脾脏损伤。 出于这个原因，研究人员认为我们的机构是研究 SAE 在高危脾脏损伤中的作用的理想机构。

创新

迄今为止，只有一项随机对照试验比较了严重脾损伤的预防性 SAE 与观察（根据需要进行 SAE）。 [16] 虽然他们显示组间的脾切除率没有差异，但计划外栓塞率存在显着差异（观察组 29.2% vs 预防性 SAE 组 1.5%）。 另一个重要的细节是，该试验不包括在 CT 上有造影剂外渗或发红的患者。 我们提议的研究将包括脾脏发红的患者，因为文献中有足够多的相互矛盾的数据来证明包括该患者群体是合理的。

参考：

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