Observation vs embolisering ved alvorlig miltskade: Et randomiseret kontrolleret forsøg

Baggrund

Milten er det mest almindeligt skadede organ hos patienter, som lider af stumpe abdominale traumer.[1] Håndtering af milttraume har udviklet sig betydeligt i løbet af de sidste 40 år, hvor non-operativ management (NOM) betragtes som standarden for pleje på grund af faldet i sygelighed, kortere varighed af hospitalsindlæggelse og bevarelse af miltfunktionen.[2] Der er flere kontroversielle emner i behandlingen af ​​stumpe miltskader (BSI), men brugen af ​​miltarterieembolisering (SAE) i NOM er måske den største.[3] Tilhængere af SAE nævner højere succesrater for NOM, og nogle har endda slået til lyd for, at det altid bør bruges i følgende situationer: 1) tilstedeværelse af kontrast ¨rødme¨ eller ekstravasation på CT eller angiografi, 2) AAST Grad 3-skader forbundet med moderat mængde af hæoperitoneum, eller 3) patienter med AAST grad 4-5 skader.[4] Disse kriterier er aldrig blevet valideret prospektivt og er simpelthen forbundet med en højere risiko for NOM-fejl. Modstandere af SAE citerer, at denne invasive tilgang ikke har nogen effekt på vellykket observation, og at den er forbundet med højere komplikationsrater (miltinfarkt, miltabscess, problemer med punkturstedet) sammenlignet med observation alene.[5-7] Der er begrænset evidens til at vejlede beslutningen vedrørende SAE vs observation hos patienter, der opretholder højrisiko BSI. Adskillige observationsstudier om SAE's rolle i håndteringen af ​​miltskade er blevet offentliggjort, men deres resultater er inkonklusive og ofte modstridende.[8, 9] I betragtning af den inkonsekvente evidens og manglen på data af høj kvalitet til at informere om bedste praksis, opnås klinisk ligevægt, og et randomiseret kontrolleret forsøg, der sammenligner observation med SAE, er berettiget. Data fra vores egen institution har vist, at tilstedeværelsen af ​​en kontrastrødme er forbundet med en meget højere NOM-fejlrate (upublicerede data). Baseret på dette fund antager efterforskerne, at profylaktisk SAE vil forbedre NOM-succes hos patienter med højrisiko BSI.

Den moderne behandling af miltskade

Den moderne håndtering af BSI begyndte i midten af ​​1980'erne, da kirurgerne begyndte at offentliggøre deres data om NOM af milttraumer hos børn. De voksne traumekirurger begyndte efterfølgende at bruge denne tilgang, da CT-teknologi tillod identifikation og klassificering af skader på faste organer.[10] American Association for Surgery of Trauma (AAST) udviklede og validerede efterfølgende en miltskadeskala, som gav en standardiseret nomenklatur for dem, der behandlede patienter med BSI.[11, 12] Derudover viste det sig, at AAST-graden korrelerer med risikoen for NOM-svigt og gav også institutioner mulighed for at benchmarke deres miltredningsrater. Med øget succes i NOM var der efterfølgende forbedringer i andre kliniske resultater, herunder lavere blodtransfusionsrater og kortere opholdstid.[13]

NOM har nogle risici, hvoraf den vigtigste er forsinket miltruptur. Typisk forekommer inden for 72 timer, forsinket miltruptur er en potentielt livstruende begivenhed, der normalt kræver splenektomi.[14] Svigt af NOM opstår også på grund af vedvarende blødning, et igangværende transfusionsbehov eller forværrede mavesmerter, der får kirurgen til at udføre en splenektomi. Siden fremkomsten af ​​NOM har forskere arbejdet på at identificere risikofaktorer forbundet med fiasko. Stigende alder, mængden af ​​hæoperitoneum, grad af organskade og tilstedeværelsen af ​​kontrast ekstravasation har alle været forbundet med NOM-svigt.[14, 15] Selvom ingen af ​​disse er absolutte kontraindikationer for NOM, bruges de af nogle institutioner som kriterier for anvendelse af profylaktisk SAE i et forsøg på at forbedre miltredningen.[16] Når den anvendes på en profylaktisk måde, emboliseres miltarterien, hvilket mindsker mængden af ​​blod, der strømmer til de skadede områder i milten.[17] Miltinfarkt er ikke uundgåeligt, da en vis perfusion opstår gennem kollateral cirkulation, og miltens immunfunktion opretholdes selv efter embolisering.[18] På trods af den potentielle fordel er profylaktisk SAE ikke blevet vedtaget universelt. I en multicenter retrospektiv undersøgelse bemærkede Lee et al, at der var en bred variation af SAE-udnyttelse i niveau 1 traumecentre, varierende fra 5,1% til 33%.[19] Dette fund er ikke uventet i betragtning af, at kun 30 % af traumecentrene i 2012 havde en skriftlig retningslinje for håndtering af miltskade.[20] På trods af disse problemer har NOM været standardbehandlingen i mere end 30 år, og i øjeblikket gennemgår >85 % af patienterne et forsøg på NOM.[2] I en nylig meta-analyse er succesraten for NOM ~8,3% af alle patienter, men SAE's rolle i at forbedre NOM-succesraten er stadig uklar.[21]

Beviser for og imod SAE ved miltskade

I erkendelse af, at kontrast-ekstravasation på CT var en potentiel faktor forbundet med NOM-svigt, rapporterede kirurgerne ved Shock Trauma i Maryland deres indledende erfaring med 17 patienter, som blev behandlet med succes med profylaktisk SAE.[10] I 1995 udgav de en større serie af patienter med kontrast ekstravasation på CT-scanning. Alle patienter gennemgik formel angiografi, og dem med ekstravasation på angio gennemgik SAE.[22] I det papir havde 87 ud af 90 (96,7%) patienter en negativ angiografi og blev behandlet med succes alene med observation. Succesfuld NOM blev noteret hos 56 ud af 60 (93,3%) patienter med en positiv angio og efterfølgende SAE.[22] Selvom disse papirer gav bevis for, at SAE kunne være nyttigt i behandlingen af ​​BSI-patienter, gav de ikke bevis for, at den ene teknik var bedre end den anden.

I et prospektivt multicenter-observationsstudie sammenlignede Banerjee NOM-miltresultater i centre med høj SAE-udnyttelse vs. centre med lav udnyttelse. På trods af lignende patientkarakteristika ved præsentationen, blev de høje SAE-centre noteret til at have en 50 % lavere frekvens af svigt af NOM (henholdsvis 3,5 vs. 7,6 %).[20] Adskillige yderligere undersøgelser har vist, at tilsætning af profylaktisk SAE forbedrer NOM succesrater[4, 9, 23], men disse er begrænset af deres manglende randomisering.

Selvom der er en overflod af data, der understøtter SAE, er der flere undersøgelser, der sætter spørgsmålstegn ved emboliseringens rolle ved miltskade. Smith, et al. rapporterede deres erfaring fra 2000-2004, hvor 25% af deres patienter gennemgik SAE.[24] De noterede en temmelig høj samlet NOM-fejlrate (14%), men en endnu højere fejlrate i SAE-gruppen (27%). I et lignende papir fra samme tidsperiode bemærkede Harbrecht og kolleger en ubetydelig forskel i succes for NOM i SAE-gruppen vs observationsgruppen (henholdsvis 80% mod 77,8%).[25] Duchesne, et al. fandt ud af, at SAE var forbundet med øget forekomst af sepsis og ARDS sammenlignet med en gruppe patienter, der gennemgik øjeblikkelig splenektomi, hvilket giver anledning til bekymring over selve teknikken og understreger vigtigheden af ​​patientvalg.[7] Splenic injury outcomes trial (SPOT) fra 2014 sætter også spørgsmålstegn ved nytten af ​​SAE.[26] I dette prospektive observationelle multicenterforsøg fandt efterforskerne ingen signifikant forskel i splenektomihyppigheden med eller uden SAE (2,5 % mod 3,5 %).[26] De udvidede yderligere på ressourceudnyttelsesaspektet ved SAE og teoretiserede, at hvis embolisering blev anvendt hos de 15.000 patienter med højgradig miltskade (baseret på nuværende data), ville kun 274 milte blive reddet. I betragtning af SAE's omkostninger og logistik er der måske ikke nok af en samfundsmæssig fordel til at retfærdiggøre en udbredt anvendelse af denne teknik.[26] I betragtning af disse bekymringer føler efterforskerne, at den bedste måde at besvare dette spørgsmål på er gennem et randomiseret kontrolleret forsøg.

Splenic Blush på CT

De første publikationer om vigtigheden af ​​miltkontrastrødme efter traumer blev offentliggjort i 1990'erne, men disse rapporter var sporadiske og begrænset af små stikprøvestørrelser.[27] Derudover kæmpede traumekirurger stadig med, hvad de skulle gøre hos patienter med kontrastrødme, og de tog ofte fejl ved en eller anden intervention (enten splenektomi eller SAE).[28] I 2001 gennemgik Omert og kolleger deres serie på 324 patienter med miltskade. Der var en frekvens på 11 % af miltrødme, men de fandt ud af, at en rødme ikke var forbundet med NOM-svigt.[28] Post et al (2013) fandt ud af, at observation havde en lignende frekvens af succesfulde NOM sammenlignet med SAE ved lavgradige miltskader.[29] Omvendt fandt Alarhayem og hans gruppe i San Antonio, at rødme på CT korrelerede med NOM-svigt, selvom der ikke blev noteret ekstravasation af kontrast på det formelle angiogram.[30] Senest har Zarzaur undersøgt effekten af ​​en kontrastrødme hos 200 patienter fra 17 traumecentre.[31] Mens SAE blev brugt hos 59 % af mennesker, var splenektomifrekvensen ens mellem SAE-gruppen (6,8 %) og observationsgruppen (7,6 %). Denne gennemgang viste, at en kontrastrødme er forbundet med en høj risiko for fejl, men at SAE måske ikke reducerer denne risiko.[31]

Vores egne institutionelle data har vist, at tilstedeværelsen af ​​en rødme korrelerede med en højere risiko for NOM-fejl, men disse data er begrænsede på grund af den retrospektive karakter. Vores institution bruger sjældent SAE til stump miltskade. Af denne grund mener efterforskerne, at vores institution er ideel til at studere SAE's rolle ved højrisiko miltskade.

Innovation

Til dato har der kun været et randomiseret kontrolleret forsøg, der sammenligner profylaktisk SAE med observation (SAE efter behov) ved højgradige miltskader.[16] Selvom de ikke viste nogen forskel i splenektomifrekvenser mellem grupperne, var der en signifikant forskel i frekvensen af ​​uplanlagt embolisering (29,2 % i observationsgruppen mod 1,5 % i den profylaktiske SAE-gruppe). En anden vigtig detalje er, at dette forsøg ikke omfattede patienter med kontrast ekstravasation eller rødme på CT. Vores foreslåede undersøgelse vil inkludere patienter med miltrødme, fordi der er nok modstridende data i litteraturen til at retfærdiggøre at inkludere denne patientpopulation.

Referencer:

1. Peitzman, A.B. og J.D. Richardson, Kirurgisk behandling af skader på de faste abdominale organer: et 50-årigt perspektiv fra Journal of Trauma. J Trauma, 2010. 69(5): s. 1011-21.
2. Stassen, N.A., et al., Selektiv, ikke-operativ behandling af stump miltskade: en retningslinje for håndtering af praksis fra Eastern Association for Surgery of Trauma. J Trauma Acute Care Surg, 2012. 73(5 Suppl 4): s. S294-300.
3. Olthof, D.C., C.H. van der Vlies og J.C. Goslings, Evidence-Based Management and Controversies in Blunt Splenic Trauma. Curr Trauma Rep, 2017. 3(1): s. 32-37.
4. Bhullar, I.S., et al., Selektiv angiografisk embolisering af stumpe milttraumatiske skader hos voksne reducerer fejlfrekvensen for ikke-operativ behandling. J Trauma Acute Care Surg, 2012. 72(5): s. 1127-34.
5. Bilello, J.F., et al., Efter embo: forudsigelse af ikke-hæmoragiske indikationer for splenektomi efter angioembolisering hos patienter med stumpt traume. Trauma Surg Acute Care Open, 2018. 3(1): s. e000159.
6. Ekeh, A.P., et al., Komplikationer som følge af miltarterieembolisering: en gennemgang af en 11-årig erfaring. Am J Surg, 2013. 205(3): s. 250-4; diskussion 254.
7. Duchesne, J.C., et al., Proksimal miltangioembolisering forbedrer ikke resultaterne ved behandling af stumpe miltskader sammenlignet med splenektomi: en kohorteanalyse. J Trauma, 2008. 65(6): s. 1346-51; diskussion 1351-3.
8. Haan, J.M., et al., Ikke-operativ behandling af stump miltskade: en 5-års erfaring. J Trauma, 2005. 58(3): s. 492-8.
9. Miller, P.R., et al., Prospektivt forsøg med angiografi og embolisering for alle grad III til V stumpe miltskader: succesraten for ikke-operativ behandling er væsentligt forbedret. J Am Coll Surg, 2014. 218(4): s. 644-8.
10. Sclafani, S.J., et al., Stumpe miltskader: ikke-kirurgisk behandling med CT, arteriografi og transkateter arteriel embolisering af miltarterien. Radiologi, 1991. 181(1): s. 189-96.
11. Tinkoff, G., et al., American Association for Surgery of Trauma Organ Injury Scale I: milt, lever og nyre, validering baseret på National Trauma Data Bank. J Am Coll Surg, 2008. 207(5): s. 646-55.
12. Moore, E.E., et al., Organskadeskalering: milt og lever (1994 revision). J Trauma, 1995. 38(3): s. 323-4.
13. Peitzman, A.B., et al., Stump miltskade hos voksne: Multi-institutionel undersøgelse af Eastern Association for Surgery of Trauma. J Trauma, 2000. 49(2): s. 177-87; diskussion 187-9.
14. McIntyre, L.K., M. Schiff og G.J. Jurkovich, Fejl ved ikke-operativ håndtering af miltskader: årsager og konsekvenser. Arch Surg, 2005. 140(6): s. 563-8; diskussion 568-9.
15. Bhangu, A., et al., Meta-analyse af prædiktive faktorer og resultater for svigt af ikke-operativ håndtering af stump milttraume. Skade, 2012. 43(9): s. 1337-46.
16. Arvieux, C., et al., Effekt af profylaktisk embolisering på patienter med stumpe traumer med høj risiko for splenektomi: et randomiseret klinisk forsøg. JAMA Surg, 2020.
17. Schnuriger, B., et al., Resultater af proksimal versus distal miltarterie-embolisering efter traume: en systematisk gennemgang og meta-analyse. J Trauma, 2011. 70(1): s. 252-60.
18. Skattum, J., et al., Bevaret miltfunktion efter angioembolisering af højgradig skade. Skade, 2012. 43(1): s. 62-6.
19. Lee, J.T., et al., American Society of Emergency Radiology Multicenter Blunt Splenic Trauma Study: CT and Clinical Findings. Radiologi, 2021. 299(1): s. 122-130.
20. Banerjee, A., et al., Traumecentervariation i miltarterieembolisering og miltredning: en multicenteranalyse. J Trauma Acute Care Surg, 2013. 75(1): s. 69-74; diskussion 74-5.
21. Requarth, J.A., R.B. D'Agostino, Jr., og P.R. Miller, Ikke-operativ behandling af stump miltskade hos voksne med og uden miltarterie-emboloterapi: en meta-analyse. J Trauma, 2011. 71(4): s. 898-903; diskussion 903.
22. Sclafani, S.J.A., et al., Nonoperative Salvage of Computed Tomography-Diagnosed Splenic Injuries - Udnyttelse af angiografi til triage og embolisering til hæmostase. Journal of Trauma-Injury Infection and Critical Care, 1995. 39(5): s. 818-827.
23. Sabe, A.A., et al., Virkningerne af miltarterieembolisering på ikke-operativ behandling af stump miltskade: en 16-årig erfaring. J Trauma, 2009. 67(3): s. 565-72; diskussion 571-2.
24. Smith, H.E., et al., Miltarterieembolisering: Er vi gået for langt? J Trauma, 2006. 61(3): s. 541-4; diskussion 545-6.
25. Harbrecht, B.G., et al., Angiografi for stump milttraume forbedrer ikke succesraten for ikke-operativ behandling. J Trauma, 2007. 63(1): s. 44-9.
26. Zarzaur, B.L., et al., The milt injury outcomes trial: An American Association for Surgery of Trauma multi-institutional study. J Trauma Acute Care Surg, 2015. 79(3): s. 335-42.
27. Schurr, M.J., et al., Håndtering af stump milttraume: computertomografisk kontrastrødme forudsiger svigt af ikke-operativ behandling. J Trauma, 1995. 39(3): s. 507-12; diskussion 512-3.
28. Omert, L.A., et al., Implikationer af "kontrastrødme" fundet på computertomografisk scanning af milten i traumer. J Trauma, 2001. 51(2): s. 272-277.
29. Post, R., et al., Computertomografi Blush og miltskade: Kræver det altid angioembolisering? Am Surg, 2013. 73: s. 1089-1092.
30. Alarhayem, A.Q., et al., "Blush at first sight": betydningen af ​​computertomografisk og angiografisk uoverensstemmelse hos patienter med stumpt abdominal traume. Am J Surg, 2015. 210(6): s. 1104-10; diskussion 1110-1.
31. Zarzaur, B.L., et al., Natural history of milt vaskulære abnormiteter efter stump skade: A Western Trauma Association multicenter trial. J Trauma Acute Care Surg, 2017. 83(6): s. 999-1005.