Observation kontra embolisering vid allvarlig mjältskada: en randomiserad kontrollerad studie

Bakgrund

Mjälten är det organ som oftast skadas hos patienter som drabbas av trubbigt buktrauma.[1] Hantering av mjälttrauma har utvecklats avsevärt under de senaste 40 åren, och icke-operativ hantering (NOM) anses vara standarden på vården på grund av minskad sjuklighet, kortare sjukhusvistelse och bevarande av mjältfunktionen.[2] Det finns flera kontroversiella ämnen i hanteringen av trubbiga mjältskador (BSI) men användningen av mjältartärembolisering (SAE) i NOM är kanske den största.[3] Förespråkare av SAE citerar högre framgångsfrekvenser för NOM och vissa har till och med förespråkat att det alltid bör användas i följande situationer: 1) förekomst av kontrast ¨rodnad¨ eller extravasation på CT eller angiografi, 2) AAST Grad 3-skador associerade med måttlig mängd av hemoperitoneum, eller 3) Patienter med AAST Grad 4-5 skador.[4] Dessa kriterier har aldrig validerats prospektivt och är helt enkelt förknippade med en högre risk för NOM-fel. Motståndare till SAE citerar att detta invasiva tillvägagångssätt inte har någon effekt på framgångsrik observation och att det är associerat med högre komplikationsfrekvens (mjältinfarkt, mjältabscess, problem med punkteringsstället) jämfört med enbart observation.[5-7] Det finns begränsade bevis för att vägleda beslutet om SAE vs observation hos patienter med högrisk BSI. Flera observationsstudier om SAE:s roll i hanteringen av mjältskada har publicerats, men deras resultat är ofullständiga och ofta motsägelsefulla.[8, 9] Med tanke på de inkonsekventa bevisen och avsaknaden av data av hög kvalitet för bästa praxis, uppnås klinisk jämvikt och en randomiserad kontrollerad studie som jämför observation med SAE är motiverad. Data från vår egen institution har visat att närvaron av en kontrastrodnad är förknippad med en mycket högre NOM-felfrekvens (opublicerade data). Baserat på denna upptäckt antar utredarna att profylaktisk SAE kommer att förbättra NOM-framgången hos patienter med högrisk BSI.

Den samtida hanteringen av mjältskada

Den samtida hanteringen av BSI började i mitten av 1980-talet när kirurgerna började publicera sina data om NOM av mjälttrauma hos barn. De vuxna traumakirurgerna började därefter använda detta tillvägagångssätt när CT-teknik möjliggjorde identifiering och klassificering av skador på solida organ.[10] American Association for Surgery of Trauma (AAST) utvecklade och validerade därefter en graderingsskala för mjältskada, som gav en standardiserad nomenklatur för de som behandlade patienter med BSI.[11, 12] Dessutom visade sig AAST-graden korrelera med risken för NOM misslyckades och tillät också institutioner att jämföra sina mjälträddningsfrekvenser. Med ökad framgång i NOM fanns det efterföljande förbättringar av andra kliniska resultat, inklusive lägre blodtransfusionsfrekvens och kortare vistelsetid.[13]

NOM medför vissa risker, varav den viktigaste är fördröjd mjältruptur. Vanligtvis inträffar inom 72 timmar, fördröjd mjältruptur är en potentiellt livshotande händelse som vanligtvis kräver splenektomi.[14] Misslyckande med NOM uppstår också på grund av ihållande blödning, ett pågående transfusionsbehov eller förvärrad buksmärta som uppmanar kirurgen att utföra en splenektomi. Sedan tillkomsten av NOM har forskare arbetat med att identifiera riskfaktorer förknippade med misslyckande. Ökande ålder, mängd hemoperitoneum, grad av organskada och förekomst av kontrastextravasation har alla associerats med NOM-svikt.[14, 15] Även om ingen av dessa är absoluta kontraindikationer för NOM, används de av vissa institutioner som kriterier för att använda profylaktisk SAE i ett försök att förbättra mjälträddningen.[16] När den används på ett profylaktiskt sätt emboliseras mjältartären, vilket minskar mängden blod som strömmar till de skadade områdena i mjälten.[17] Mjältinfarkt är inte oundvikligt eftersom viss perfusion sker genom kollateral cirkulation och mjältens immunfunktion bibehålls även efter embolisering.[18] Trots den potentiella fördelen har profylaktisk SAE inte antagits universellt. I en retrospektiv multicenterstudie noterade Lee et al att det fanns en stor variation av SAE-användning i nivå 1 traumacenter, från 5,1 % till 33 %.[19] Detta fynd är inte oväntat med tanke på att 2012 hade endast 30 % av traumacentra en skriftlig riktlinje för hantering av mjältskada.[20] Trots dessa problem har NOM varit standardvården i mer än 30 år och för närvarande genomgår >85 % av patienterna ett försök till NOM.[2] I en färsk metaanalys är framgångsfrekvensen för NOM ~8,3 % av alla patienter, men SAE:s roll för att förbättra NOM-framgångsfrekvensen är fortfarande oklar.[21]

Bevis för och emot SAE vid mjältskada

Kirurgerna vid Shock Trauma i Maryland insåg att kontrastextravasation på CT var en potentiell faktor förknippad med NOM-svikt, rapporterade sin första erfarenhet av 17 patienter som framgångsrikt hanterades med profylaktisk SAE.[10] 1995 publicerade de en större serie patienter med kontrastextravasation på datortomografi. Alla patienter genomgick formell angiografi och de med extravasation på angio genomgick SAE.[22] I den artikeln hade 87 av 90 (96,7%) patienter en negativ angiografi och hanterades framgångsrikt med enbart observation. Framgångsrik NOM noterades hos 56 av 60 (93,3 %) patienter med positiv angio och efterföljande SAE.[22] Även om dessa papper gav bevis för att SAE kunde vara till hjälp vid hanteringen av BSI-patienter gav de inte bevis för att en teknik var bättre än den andra.

I en prospektiv multicenterobservationsstudie jämförde Banerjee NOM-mjältresultat i centra med hög SAE-användning jämfört med centra med låg användning. Trots liknande patientegenskaper vid presentationen noterades de höga SAE-centra som hade en 50 % lägre frekvens av NOM-fel (3,5 respektive 7,6 %).[20] Flera ytterligare studier har visat att tillägg av profylaktisk SAE förbättrar NOM-framgångsfrekvensen[4, 9, 23] men dessa begränsas av deras brist på randomisering.

Även om det finns ett överflöd av data som stöder SAE, finns det flera studier som ifrågasätter emboliseringens roll vid mjältskada. Smith, et al rapporterade sin erfarenhet från 2000-2004 när 25 % av deras patienter genomgick SAE.[24] De noterade en ganska hög total NOM-felfrekvens (14 %) men en ännu högre felfrekvens i SAE-gruppen (27 %). I en liknande artikel från samma tidsperiod noterade Harbrecht och kollegor en obetydlig skillnad i framgång för NOM i SAE-gruppen kontra observationsgruppen (80% mot 77,8%, respektive).[25] Duchesne, et al fann att SAE var associerat med ökad frekvens av sepsis och ARDS jämfört med en grupp patienter som genomgick omedelbar splenektomi, vilket väcker oro över själva tekniken och betonar vikten av patientval.[7] Försöket med mjältskada (SPOT) från 2014 ifrågasätter också användbarheten av SAE.[26] I denna prospektiva observationella multicenterstudie fann forskarna ingen signifikant skillnad i splenektomifrekvens med eller utan SAE (2,5 % mot 3,5 %).[26] De utökade ytterligare på resursutnyttjande aspekten av SAE och teoretiserade att om embolisering användes hos de 15 000 patienterna med höggradig mjältskada (baserat på aktuella data) skulle endast 274 mjältar sparas. Med tanke på SAE:s kostnader och logistik kanske det inte finns tillräckligt med samhällsnytta för att motivera ett omfattande antagande av denna teknik.[26] Med tanke på dessa farhågor anser forskarna att det bästa sättet att besvara denna fråga är genom en randomiserad kontrollerad studie.

Splenic Blush på CT

De första publikationerna om vikten av mjältkontrastrodnad efter trauma publicerades på 1990-talet men dessa rapporter var sporadiska och begränsade av små provstorlekar.[27] Dessutom kämpade traumakirurger fortfarande med vad de skulle göra hos patienter med kontrastrodnad och gjorde ofta fel på sidan av någon intervention (antingen splenektomi eller SAE).[28] År 2001 granskade Omert och kollegor sin serie med 324 patienter med mjältskada. Det fanns en 11% frekvens av mjältrodnad men de fann att en rodnad inte var associerad med NOM-fel.[28] Post et al (2013) fann att observation hade en liknande frekvens av framgångsrik NOM jämfört med SAE vid låggradiga mjältskador.[29] Omvänt fann Alarhayem och hans grupp i San Antonio att rodnad på CT korrelerade med NOM-fel även om ingen kontrastextravasation noterades på formellt angiogram.[30] Senast undersökte Zarzaur effekten av en kontrastrodnad hos 200 patienter från 17 traumacenter.[31] Medan SAE användes hos 59 % av personerna var splenektomifrekvensen likartad mellan SAE-gruppen (6,8 %) och observationsgruppen (7,6 %). Denna granskning visade att en kontrastrodnad är förknippad med en hög risk för misslyckande men att SAE faktiskt inte kan mildra den risken.[31]

Våra egna institutionella data har visat att närvaron av rodnad korrelerade med en högre risk för NOM-fel, men dessa data är begränsade på grund av den retrospektiva karaktären. Vår institution använder sällan SAE för trubbig mjältskada. Av denna anledning anser utredarna att vår institution är idealisk för att studera SAE:s roll vid högriskmjältskada.

Innovation

Hittills har det bara funnits en randomiserad kontrollerad studie som jämför profylaktisk SAE med observation (SAE vid behov) vid höggradiga mjältskador.[16] Även om de inte visade någon skillnad i splenektomifrekvenser mellan grupperna var det en signifikant skillnad i graden av oplanerad embolisering (29,2 % i observationsgruppen mot 1,5 % i den profylaktiska SAE-gruppen). En annan viktig detalj är att denna studie inte inkluderade patienter med kontrastextravasation eller rodnad på CT. Vår föreslagna studie kommer att inkludera patienter med mjältrodnad eftersom det finns tillräckligt med motstridiga data i litteraturen för att motivera att inkludera denna patientpopulation.

Referenser:

1. Peitzman, A.B. och J.D. Richardson, Kirurgisk behandling av skador på fasta bukorgan: ett 50-årsperspektiv från Journal of Trauma. J Trauma, 2010. 69(5): sid. 1011-21.
2. Stassen, N.A., et al., Selektiv icke-operativ hantering av trubbig mjältskada: en riktlinje för hantering av östra föreningen för kirurgi av trauma. J Trauma Acute Care Surg, 2012. 73(5 tillägg 4): sid. S294-300.
3. Olthof, D.C., C.H. van der Vlies och J.C. Goslings, Evidence-Based Management and Controversies in Blunt Splenic Trauma. Curr Trauma Rep, 2017. 3(1): sid. 32-37.
4. Bhullar, I.S., et al., Selektiv angiografisk embolisering av trubbiga traumatiska mjältskador hos vuxna minskar misslyckandefrekvensen av icke-operativ behandling. J Trauma Acute Care Surg, 2012. 72(5): sid. 1127-34.
5. Bilello, J.F., et al., Efter embo: att förutsäga icke-hemorragiska indikationer för splenektomi efter angioembolisering hos patienter med trubbigt trauma. Trauma Surg Acute Care Open, 2018. 3(1): sid. e000159.
6. Ekeh, A.P., et al., Komplikationer till följd av embolisering av mjältartären: en genomgång av en 11-årig erfarenhet. Am J Surg, 2013. 205(3): sid. 250-4; diskussion 254.
7. Duchesne, J.C., et al., Proximal mjältangioembolisering förbättrar inte resultaten vid behandling av trubbiga mjältskador jämfört med splenektomi: en kohortanalys. J Trauma, 2008. 65(6): sid. 1346-51; diskussion 1351-3.
8. Haan, J.M., et al., Icke-operativ hantering av trubbig mjältskada: en 5-årig erfarenhet. J Trauma, 2005. 58(3): sid. 492-8.
9. Miller, P.R., et al., Prospektiv prövning av angiografi och embolisering för alla trubbiga mjältskador av grad III till V: framgångsfrekvensen för icke-operativ hantering är signifikant förbättrad. J Am Coll Surg, 2014. 218(4): sid. 644-8.
10. Sclafani, S.J., et al., Trubbiga mjältskador: icke-kirurgisk behandling med CT, arteriografi och transkateter arteriell embolisering av mjältartären. Radiologi, 1991. 181(1): sid. 189-96.
11. Tinkoff, G., et al., American Association for the Surgery of Trauma Organ Injury Scale I: mjälte, lever och njure, validering baserad på National Trauma Data Bank. J Am Coll Surg, 2008. 207(5): sid. 646-55.
12. Moore, E.E., et al., Organ injury scaling: mjälte och lever (1994 revision). J Trauma, 1995. 38(3): sid. 323-4.
13. Peitzman, A.B., et al., Blunt mjältskada hos vuxna: Multi-institutionell studie av Eastern Association for the Surgery of Trauma. J Trauma, 2000. 49(2): sid. 177-87; diskussion 187-9.
14. McIntyre, L.K., M. Schiff och G.J. Jurkovich, Misslyckande med icke-operativ hantering av mjältskador: orsaker och konsekvenser. Arch Surg, 2005. 140(6): sid. 563-8; diskussion 568-9.
15. Bhangu, A., et al., Metaanalys av prediktiva faktorer och resultat för misslyckande av icke-operativ hantering av trubbigt mjälttrauma. Skada, 2012. 43(9): sid. 1337-46.
16. Arvieux, C., et al., Effekt av profylaktisk embolisering på patienter med trubbigt trauma med hög risk för splenektomi: en randomiserad klinisk prövning. JAMA Surg, 2020.
17. Schnuriger, B., et al., Resultat av proximal kontra distal mjältartärembolisering efter trauma: en systematisk översikt och metaanalys. J Trauma, 2011. 70(1): sid. 252-60.
18. Skattum, J., et al., Bevarad mjältfunktion efter angioembolisering av höggradig skada. Skada, 2012. 43(1): sid. 62-6.
19. Lee, J.T., et al., American Society of Emergency Radiology Multicenter Blunt Splenic Trauma Study: CT and Clinical Findings. Radiologi, 2021. 299(1): sid. 122-130.
20. Banerjee, A., et al., Traumacentervariation i mjältartärembolisering och mjälträddning: en multicenteranalys. J Trauma Acute Care Surg, 2013. 75(1): sid. 69-74; diskussion 74-5.
21. Requarth, J.A., R.B. D'Agostino, Jr. och P.R. Miller, Ickeoperativ hantering av trubbig mjältskada hos vuxna med och utan emboloterapi av mjältartär: en metaanalys. J Trauma, 2011. 71(4): sid. 898-903; diskussion 903.
22. Sclafani, S.J.A., et al., Nonoperative Salvage of Computed Tomography-Diagnosed Splenic Injuries - Utilization of Angiography for Triage and Embolization for Hemostasis. Journal of Trauma-Injury Infection and Critical Care, 1995. 39(5): sid. 818-827.
23. Sabe, A.A., et al., Effekterna av embolisering av mjältartär på icke-operativ hantering av trubbig mjältskada: en 16-årig erfarenhet. J Trauma, 2009. 67(3): sid. 565-72; diskussion 571-2.
24. Smith, H.E., et al., mjältartärembolisering: Har vi gått för långt? J Trauma, 2006. 61(3): sid. 541-4; diskussion 545-6.
25. Harbrecht, B.G., et al., Angiografi för trubbigt mjälttrauma förbättrar inte framgångsfrekvensen för icke-operativ behandling. J Trauma, 2007. 63(1): sid. 44-9.
26. Zarzaur, B.L., et al., The splenic injury outcomes trial: An American Association for the Surgery of Trauma multi-institutional study. J Trauma Acute Care Surg, 2015. 79(3): sid. 335-42.
27. Schurr, M.J., et al., Hantering av trubbigt mjälttrauma: datortomografisk kontrastrodnad förutsäger misslyckande av icke-operativ hantering. J Trauma, 1995. 39(3): sid. 507-12; diskussion 512-3.
28. Omert, L.A., et al., Implikationer av fyndet av "kontrastrodnad" vid datortomografisk skanning av mjälten vid trauma. J Trauma, 2001. 51(2): sid. 272-277.
29. Post, R., et al., Computertomography Blush och mjältskada: Kräver det alltid angioembolisering? Am Surg, 2013. 73: sid. 1089-1092.
30. Alarhayem, A.Q., et al., "Blush at first sight": betydelsen av datortomografisk och angiografisk diskrepans hos patienter med trubbigt buktrauma. Am J Surg, 2015. 210(6): sid. 1104-10; diskussion 1110-1.
31. Zarzaur, B.L., et al., Natural history of mjältvaskulära abnormiteter efter trubbig skada: A Western Trauma Association multicenter trial. J Trauma Acute Care Surg, 2017. 83(6): sid. 999-1005.