Observasjon vs embolisering ved alvorlig miltskade: En randomisert kontrollert prøvelse

Bakgrunn

Milten er det mest skadede organet hos pasienter som pådrar seg stumpe abdominaltraumer.[1] Håndtering av milttraume har utviklet seg betydelig i løpet av de siste 40 årene, med ikke-operativ behandling (NOM) ansett som standard behandling på grunn av redusert sykelighet, kortere sykehusinnleggelse og bevaring av miltfunksjon.[2] Det er flere kontroversielle temaer i behandlingen av stumpe miltskader (BSI), men bruken av miltarterieembolisering (SAE) i NOM er kanskje den største.[3] Tilhengere av SAE nevner høyere suksessrater for NOM, og noen har til og med tatt til orde for at det alltid bør brukes i følgende situasjoner: 1) tilstedeværelse av kontrast ¨rødme¨ eller ekstravasasjon på CT eller angiografi, 2) AAST grad 3-skader assosiert med moderat mengde av hemoperitoneum, eller 3) Pasienter med AAST grad 4-5 skader.[4] Disse kriteriene har aldri blitt validert prospektivt og er ganske enkelt forbundet med en høyere risiko for NOM-svikt. Motstandere av SAE siterer at denne invasive tilnærmingen ikke har noen effekt på vellykket observasjon og at den er assosiert med høyere komplikasjonsfrekvens (miltinfarkt, miltabscess, problemer med stikkstedet) sammenlignet med observasjon alene.[5-7] Det er begrenset bevis for å veilede avgjørelsen angående SAE vs observasjon hos pasienter som opprettholder høyrisiko BSI. Tallrike observasjonsstudier om SAEs rolle i behandling av miltskader har blitt publisert, men funnene deres er inkonklusive og ofte motstridende. [8, 9] Tatt i betraktning de inkonsekvente bevisene og mangelen på data av høy kvalitet for å informere om beste praksis, oppnås klinisk likevekt og en randomisert kontrollert studie som sammenligner observasjon med SAE. Data fra vår egen institusjon har vist at tilstedeværelsen av en kontrastrødme er assosiert med en mye høyere NOM-feilrate (upubliserte data). Basert på dette funnet antar etterforskerne at profylaktisk SAE vil forbedre NOM-suksessen hos pasienter med høyrisiko BSI.

Den moderne behandlingen av miltskade

Den moderne håndteringen av BSI begynte på midten av 1980-tallet da kirurgene begynte å publisere sine data om NOM av milttraumer hos barn. De voksne traumekirurgene begynte senere å bruke denne tilnærmingen da CT-teknologi gjorde det mulig å identifisere og klassifisere skader på solide organer.[10] American Association for Surgery of Trauma (AAST) utviklet og validerte deretter en miltskadeskala, som ga en standardisert nomenklatur for de som behandler pasienter med BSI.[11, 12] I tillegg ble AAST-karakteren vist å korrelere med risiko for NOM-svikt og tillot også institusjoner å måle sine miltbergingsrater. Med økt suksess i NOM var det påfølgende forbedringer i andre kliniske utfall inkludert lavere blodtransfusjonshastighet og redusert liggetid. [13]

NOM har noen risikoer, hvorav den viktigste er forsinket miltruptur. Vanligvis forekommer innen 72 timer, forsinket miltruptur er en potensielt livstruende hendelse som vanligvis krever splenektomi. [14] Svikt i NOM oppstår også på grunn av vedvarende blødning, et pågående transfusjonsbehov eller forverrede magesmerter som ber kirurgen om å utføre en splenektomi. Siden oppstarten av NOM har forskere jobbet med å identifisere risikofaktorene knyttet til svikt. Økende alder, mengde hemoperitoneum, grad av organskade og tilstedeværelse av kontrastekstravasasjon har alle vært assosiert med NOM-svikt. [14, 15] Selv om ingen av disse er absolutte kontraindikasjoner for NOM, brukes de av noen institusjoner som kriterier for bruk av profylaktisk SAE i et forsøk på å forbedre miltberging.[16] Når den brukes på en profylaktisk måte, emboliseres miltarterien, noe som reduserer mengden blod som strømmer til de skadede områdene i milten. [17] Miltinfarkt er ikke uunngåelig siden noe perfusjon oppstår gjennom sirkulasjon og miltens immunfunksjon opprettholdes selv etter embolisering. [18] Til tross for den potensielle fordelen, har profylaktisk SAE ikke blitt tatt i bruk universelt. I en multisenter retrospektiv studie bemerket Lee et al at det var en stor variasjon av SAE-utnyttelse i nivå 1 traumesentre, fra 5,1 % til 33 % [19] Dette funnet er ikke uventet tatt i betraktning at i 2012 hadde bare 30 % av traumesentrene en skriftlig retningslinje for håndtering av miltskade.[20] Til tross for disse problemene har NOM vært standardbehandlingen i mer enn 30 år og for tiden gjennomgår >85 % av pasientene et forsøk på NOM.[2] I en fersk metaanalyse er suksessraten for NOM ~8,3 % av alle pasienter, men SAEs rolle i å forbedre NOM-suksessraten er fortsatt uklar.[21]

Bevis for og mot SAE ved miltskade

Kirurgene ved Shock Trauma i Maryland erkjente at kontrastekstravasasjon på CT var en potensiell faktor assosiert med NOM-svikt, rapporterte sin første erfaring med 17 pasienter som var vellykket behandlet med profylaktisk SAE. [10] I 1995 publiserte de en større serie pasienter med kontrastekstravasasjon på CT-skanning. Alle pasienter gjennomgikk formell angiografi og de med ekstravasasjon på angiografi gjennomgikk SAE. [22] I denne artikkelen hadde 87 av 90 (96,7 %) pasienter en negativ angiografi og ble behandlet med observasjon alene. Vellykket NOM ble notert hos 56 av 60 (93,3 %) pasienter med positiv angio og påfølgende SAE. [22] Selv om disse papirene ga bevis for at SAE kunne være nyttig i behandlingen av BSI-pasienter, ga de ikke bevis for at en teknikk var bedre enn den andre.

I en prospektiv observasjonsstudie med flere senter sammenlignet Banerjee NOM-miltutfall i sentre med høy SAE-utnyttelse kontra lav-utnyttelsessentre. Til tross for lignende pasientkarakteristikker ved presentasjonen, ble de høye SAE-sentrene notert å ha en 50 % lavere sviktfrekvens for NOM (henholdsvis 3,5 vs 7,6 %).[20] Flere tilleggsstudier har vist at tillegg av profylaktisk SAE forbedrer NOM-suksessrater [4, 9, 23], men disse er begrenset av deres manglende randomisering.

Selv om det er en overflod av data som støtter SAE, er det flere studier som stiller spørsmål ved rollen til embolisering ved miltskade. Smith, et al. rapporterte sin erfaring fra 2000-2004 da 25 % av pasientene gjennomgikk SAE. [24] De noterte en ganske høy samlet NOM-feilrate (14 %), men en enda høyere feilrate i SAE-gruppen (27 %). I en lignende artikkel fra samme tidsperiode bemerket Harbrecht og kolleger en ubetydelig forskjell i suksess for NOM i SAE-gruppen vs observasjonsgruppen (henholdsvis 80 % vs 77,8 %). [25] Duchesne, et al fant at SAE var assosiert med økte forekomster av sepsis og ARDS sammenlignet med en gruppe pasienter som gjennomgikk umiddelbar splenektomi, noe som vekker bekymring for selve teknikken og understreker viktigheten av pasientvalg.[7] Splenic injury outcomes trial (SPOT) fra 2014 setter også spørsmålstegn ved nytten av SAE.[26] I denne prospektive observasjonsstudien med flere senter fant forskerne ingen signifikant forskjell i splenektomifrekvenser med eller uten SAE (2,5 % mot 3,5 %). [26] De utvidet ytterligere på ressursutnyttelsesaspektet ved SAE og teoretiserte at hvis embolisering ble brukt hos de 15 000 pasientene med høygradig miltskade (basert på gjeldende data), ville bare 274 milter bli reddet. Tatt i betraktning kostnadene og logistikken til SAE, kan det hende at det ikke er nok av en samfunnsmessig fordel til å rettferdiggjøre utbredt bruk av denne teknikken.[26] Gitt disse bekymringene, føler etterforskerne at den beste måten å svare på dette spørsmålet på er gjennom en randomisert kontrollert studie.

Splenic Blush på CT

De første publikasjonene om betydningen av miltkontrastrødme etter traumer ble publisert på 1990-tallet, men disse rapportene var sporadiske og begrenset av små utvalgsstørrelser.[27] I tillegg slet traumekirurger fortsatt med hva de skulle gjøre hos pasienter med kontrastrødme og tok ofte feil på siden av noen intervensjon (enten splenektomi eller SAE).[28] I 2001 gjennomgikk Omert og kollegene sin serie med 324 pasienter med miltskade. Det var 11 % miltrødme, men de fant at rødme ikke var assosiert med NOM-svikt. [28] Post et al (2013) fant at observasjon hadde en lignende rate av vellykket NOM sammenlignet med SAE ved lavgradige miltskader. [29] Omvendt fant Alarhayem og hans gruppe i San Antonio at rødme på CT korrelerte med NOM-svikt selv om ingen kontrastekstravasasjon ble notert på formelt angiogram. [30] Senest utforsket Zarzaur effekten av en kontrastrødme hos 200 pasienter fra 17 traumesentre. [31] Mens SAE ble brukt hos 59 % av menneskene, var splenektomifrekvensen lik mellom SAE-gruppen (6,8 %) og observasjonsgruppen (7,6 %). Denne gjennomgangen viste at en kontrastrødme er assosiert med høy risiko for svikt, men at SAE kanskje ikke reduserer denne risikoen.[31]

Våre egne institusjonelle data har vist at tilstedeværelsen av rødme korrelerte med en høyere risiko for NOM-svikt, men disse dataene er begrenset på grunn av den retrospektive naturen. Vår institusjon bruker sjelden SAE for stump miltskade. Av denne grunn føler etterforskerne at vår institusjon er ideell for å studere SAEs rolle ved høyrisiko miltskade.

Innovasjon

Til dags dato har det bare vært én randomisert kontrollert studie som sammenligner profylaktisk SAE med observasjon (SAE etter behov) ved høygradige miltskader. [16] Selv om de ikke viste noen forskjell i splenektomifrekvenser mellom gruppene, var det en signifikant forskjell i frekvensen av ikke-planlagt embolisering (29,2 % i observasjonsgruppen mot 1,5 % i den profylaktiske SAE-gruppen). En annen viktig detalj er at denne studien ikke inkluderte pasienter med kontrast ekstravasasjon eller rødme på CT. Vår foreslåtte studie vil inkludere pasienter med miltrødme fordi det er nok motstridende data i litteraturen til å rettferdiggjøre å inkludere denne pasientpopulasjonen.

Referanser:

1. Peitzman, A.B. og J.D. Richardson, Kirurgisk behandling av skader på de solide mageorganene: et 50-årsperspektiv fra Journal of Trauma. J Trauma, 2010. 69(5): s. 1011-21.
2. Stassen, N.A., et al., Selektiv ikke-operativ behandling av stump miltskade: en retningslinje for praksisstyring fra Eastern Association for Surgery of Trauma. J Trauma Acute Care Surg, 2012. 73(5 Suppl 4): s. S294-300.
3. Olthof, D.C., C.H. van der Vlies og J.C. Goslings, Evidence-Based Management and Controversies in Blunt Splenic Trauma. Curr Trauma Rep, 2017. 3(1): s. 32-37.
4. Bhullar, I.S., et al., Selektiv angiografisk embolisering av stumpe milttraumatiske skader hos voksne reduserer sviktfrekvensen ved ikke-operativ behandling. J Trauma Acute Care Surg, 2012. 72(5): s. 1127-34.
5. Bilello, J.F., et al., Etter embo: å forutsi ikke-hemoragiske indikasjoner for splenektomi etter angioembolisering hos pasienter med stumpe traumer. Trauma Surg Acute Care Open, 2018. 3(1): s. e000159.
6. Ekeh, A.P., et al., Komplikasjoner som oppstår fra miltarterieembolisering: en gjennomgang av en 11-års erfaring. Am J Surg, 2013. 205(3): s. 250-4; diskusjon 254.
7. Duchesne, J.C., et al., Proksimal miltangioembolisering forbedrer ikke resultatene ved behandling av stumpe miltskader sammenlignet med splenektomi: en kohortanalyse. J Trauma, 2008. 65(6): s. 1346-51; diskusjon 1351-3.
8. Haan, J.M., et al., Ikke-operativ behandling av stump miltskade: en 5-års erfaring. J Trauma, 2005. 58(3): s. 492-8.
9. Miller, P.R., et al., Prospektiv utprøving av angiografi og embolisering for alle grad III til V stump miltskader: suksessraten for ikke-operativ behandling er betydelig forbedret. J Am Coll Surg, 2014. 218(4): s. 644-8.
10. Sclafani, S.J., et al., Stumpe miltskader: ikke-kirurgisk behandling med CT, arteriografi og transkateter arteriell embolisering av miltarterien. Radiologi, 1991. 181(1): s. 189-96.
11. Tinkoff, G., et al., American Association for the Surgery of Trauma Organ Injury Scale I: milt, lever og nyre, validering basert på National Trauma Data Bank. J Am Coll Surg, 2008. 207(5): s. 646-55.
12. Moore, E.E., et al., Organskadeskalering: milt og lever (1994 revisjon). J Trauma, 1995. 38(3): s. 323-4.
13. Peitzman, A.B., et al., Blunt miltskade hos voksne: Multi-institusjonell studie av Eastern Association for Surgery of Trauma. J Trauma, 2000. 49(2): s. 177-87; diskusjon 187-9.
14. McIntyre, L.K., M. Schiff og G.J. Jurkovich, Svikt i ikke-operativ behandling av miltskader: årsaker og konsekvenser. Arch Surg, 2005. 140(6): s. 563-8; diskusjon 568-9.
15. Bhangu, A., et al., Metaanalyse av prediktive faktorer og utfall for svikt i ikke-operativ behandling av stump milttrauma. Skade, 2012. 43(9): s. 1337-46.
16. Arvieux, C., et al., Effekt av profylaktisk embolisering på pasienter med stumpe traumer med høy risiko for splenektomi: en randomisert klinisk studie. JAMA Surg, 2020.
17. Schnuriger, B., et al., Utfall av proksimal versus distal miltarterieembolisering etter traumer: en systematisk oversikt og metaanalyse. J Trauma, 2011. 70(1): s. 252-60.
18. Skattum, J., et al., Bevart miltfunksjon etter angioembolisering av høygradig skade. Skade, 2012. 43(1): s. 62-6.
19. Lee, J.T., et al., American Society of Emergency Radiology Multicenter Blunt Splenic Trauma Study: CT and Clinical Findings. Radiologi, 2021. 299(1): s. 122-130.
20. Banerjee, A., et al., Traumesentervariasjon i miltarterieembolisering og miltredning: en multisenteranalyse. J Trauma Acute Care Surg, 2013. 75(1): s. 69-74; diskusjon 74-5.
21. Requarth, J.A., R.B. D'Agostino, Jr., og P.R. Miller, Ikke-operativ behandling av stump miltskade hos voksne med og uten miltarterie-emboloterapi: en metaanalyse. J Trauma, 2011. 71(4): s. 898-903; diskusjon 903.
22. Sclafani, S.J.A., et al., Nonoperative Salvage of Computed Tomography-Diagnosed Splenic Injuries - Utilization of Angiography for Triage and Embolization for Hemostasis. Journal of Trauma-Injury Infection and Critical Care, 1995. 39(5): s. 818-827.
23. Sabe, A.A., et al., Effektene av miltarterieembolisering på ikke-operativ behandling av stump miltskade: en 16-års erfaring. J Trauma, 2009. 67(3): s. 565-72; diskusjon 571-2.
24. Smith, H.E., et al., Miltarterieembolisering: Har vi gått for langt? J Trauma, 2006. 61(3): s. 541-4; diskusjon 545-6.
25. Harbrecht, B.G., et al., Angiografi for stump milttrauma forbedrer ikke suksessraten for ikke-operativ behandling. J Trauma, 2007. 63(1): s. 44-9.
26. Zarzaur, B.L., et al., The milt injury outcomes trial: An American Association for the Surgery of Trauma multi-institutional study. J Trauma Acute Care Surg, 2015. 79(3): s. 335-42.
27. Schurr, M.J., et al., Behandling av stump milttrauma: computertomografisk kontrastrødme forutsier svikt i ikke-operativ behandling. J Trauma, 1995. 39(3): s. 507-12; diskusjon 512-3.
28. Omert, L.A., et al., Implikasjoner av "kontrastrødme"-funnet på computertomografisk skanning av milten i traumer. J Trauma, 2001. 51(2): s. 272-277.
29. Post, R., et al., Computertomografi Blush og miltskade: Krever det alltid angioembolisering? Am Surg, 2013. 73: s. 1089-1092.
30. Alarhayem, A.Q., et al., "Rømming ved første blikk": betydningen av datatomografisk og angiografisk avvik hos pasienter med stump abdominal traume. Am J Surg, 2015. 210(6): s. 1104-10; diskusjon 1110-1.
31. Zarzaur, B.L., et al., Natural history of milt vaskulære abnormiteter etter stump skade: A Western Trauma Association multicenter trial. J Trauma Acute Care Surg, 2017. 83(6): s. 999-1005.