Pozorování vs embolizace u těžkého poranění sleziny: Randomizovaná kontrolovaná studie

Pozadí

Slezina je nejčastěji zraněným orgánem u pacientů, kteří utrpěli tupé poranění břicha.[1] Management traumatu sleziny se za posledních 40 let významně vyvíjel, přičemž neoperační management (NOM) byl považován za standard péče kvůli poklesu morbidity, kratší době hospitalizace a zachování funkce sleziny.[2] V léčbě tupých poranění sleziny (BSI) existuje několik kontroverzních témat, ale využití embolizace slezinné tepny (SAE) u NOM je možná tím největším.[3] Zastánci SAE uvádějí vyšší míru úspěšnosti pro NOM a někteří dokonce obhajovali, že by měl být vždy používán v následujících situacích: 1) přítomnost kontrastu ¨červenání¨ nebo extravazace na CT nebo angiografii, 2) poranění AAST stupně 3 spojená se středním množstvím hemoperitonea nebo 3) pacientů s poraněním AAST stupně 4-5.[4] Tato kritéria nebyla nikdy prospektivně validována a jsou jednoduše spojena s vyšším rizikem selhání NOM. Odpůrci SAE uvádějí, že tento invazivní přístup nemá žádný vliv na úspěšné pozorování a že je spojen s vyšší mírou komplikací (infarkt sleziny, absces sleziny, problémy v místě vpichu) ve srovnání se samotným pozorováním.[5-7] Existují omezené důkazy, které by vedly k rozhodnutí ohledně SAE vs. pozorování u pacientů s vysokým rizikem BSI. Bylo publikováno mnoho observačních studií o úloze SAE v léčbě poranění sleziny, ale jejich závěry jsou neprůkazné a často protichůdné.[8, 9] Vzhledem k nekonzistentním důkazům a nedostatku jakýchkoli vysoce kvalitních údajů, které by informovaly o nejlepší praxi, bylo dosaženo klinické rovnováhy a randomizovaná kontrolovaná studie srovnávající pozorování se SAE je oprávněná. Údaje z naší vlastní instituce ukázaly, že přítomnost kontrastní ruměnky je spojena s mnohem vyšší mírou selhání NOM (nepublikovaná data). Na základě tohoto zjištění vědci předpokládají, že profylaktická SAE zlepší úspěšnost NOM u pacientů s vysoce rizikovým BSI.

Současná léčba poranění sleziny

Současný management BSI začal v polovině 80. let, kdy chirurgové začali zveřejňovat svá data o NOM traumatu sleziny u dětí. Dospělí traumatičtí chirurgové následně začali používat tento přístup, když CT technologie umožnila identifikaci a klasifikaci poranění pevných orgánů.[10] American Association for Surgery of Trauma (AAST) vyvinula a následně validovala stupnici gradingu poranění sleziny, která poskytla standardizovanou nomenklaturu pro ty, kteří léčí pacienty s BSI.[11, 12] Navíc bylo prokázáno, že stupeň AAST koreluje s rizikem onemocnění. Selhání NOM a také umožnilo institucím porovnat míru jejich záchrany sleziny. Se zvýšeným úspěchem v NOM došlo k následnému zlepšení v dalších klinických výsledcích, včetně nižšího počtu krevních transfuzí a zkrácení délky pobytu.[13]

NOM s sebou nese určitá rizika, z nichž nejvýznamnější je opožděná ruptura sleziny. Opožděná ruptura sleziny, která se obvykle vyskytuje během 72 hodin, je potenciálně život ohrožující událost, která obvykle vyžaduje splenektomii.[14] Selhání NOM také nastává z důvodu přetrvávajícího krvácení, pokračující potřeby transfuze nebo zhoršující se bolesti břicha, která nutí chirurga k provedení splenektomie. Od příchodu NOM vědci pracovali na identifikaci rizikových faktorů spojených se selháním. Se selháním NOM souvisí rostoucí věk, množství hemoperitonea, stupeň orgánového poškození a přítomnost extravazace kontrastní látky.[14, 15] I když žádná z těchto kontraindikací není absolutní kontraindikací NOM, některé instituce je používají jako kritéria pro použití profylaktických SAE ve snaze zlepšit záchranu sleziny.[16] Při profylaktickém použití dochází k embolizaci slezinné tepny, což snižuje množství krve proudící do poraněných oblastí ve slezině.[17] Infarkt sleziny není nevyhnutelný, protože k určité perfuzi dochází prostřednictvím kolaterálního oběhu a imunitní funkce sleziny je zachována i po embolizaci.[18] Navzdory potenciálnímu přínosu nebyla profylaktická SAE všeobecně přijata. V multicentrické retrospektivní studii Lee et al poznamenali, že v traumatologických centrech 1. úrovně byla široká variabilita využití SAE, v rozmezí od 5,1 % do 33 %.[19] Toto zjištění není neočekávané, vezmeme-li v úvahu, že v roce 2012 mělo pouze 30 % traumatologických center písemné doporučení pro léčbu poranění sleziny.[20] Navzdory těmto problémům je NOM standardem péče již více než 30 let a v současné době podstupuje pokus o NOM více než 85 % pacientů.[2] V nedávné metaanalýze je míra úspěšnosti NOM ~ 8,3 % všech pacientů, ale role SAE ve zlepšení úspěšnosti NOM je stále nejasná.[21]

Důkazy pro a proti SAE při poranění sleziny

Chirurgové z Shock Trauma v Marylandu uznali, že extravazace kontrastní látky na CT byla potenciálním faktorem spojeným se selháním NOM, a uvedli své první zkušenosti se 17 pacienty, kteří byli úspěšně léčeni profylaktickou SAE.[10] V roce 1995 publikovali větší soubor pacientů s extravazací kontrastu na CT. Všichni pacienti podstoupili formální angiografii a ti s extravazací při angiografii podstoupili SAE.[22] V této práci mělo 87 z 90 (96,7 %) pacientů negativní angiografii a byli úspěšně zvládnuti pouze pozorováním. Úspěšná NOM byla zaznamenána u 56 z 60 (93,3 %) pacientů s pozitivním angiografickým nálezem a následným SAE.[22] I když tyto práce poskytly důkaz, že SAE by mohla být užitečná při léčbě pacientů s BSI, neposkytly důkaz, že jedna technika byla lepší než druhá.

V jedné prospektivní multicentrické observační studii Banerjee porovnával výsledky NOM sleziny v centrech s vysokým využitím SAE vs. v centrech s nízkým využitím. Navzdory podobným charakteristikám pacientů při prezentaci bylo zaznamenáno, že centra s vysokým SAE mají o 50 % nižší míru selhání NOM (3,5 vs. 7,6 %)[20]. Několik dalších studií ukázalo, že přidání profylaktické SAE zlepšuje míru úspěšnosti NOM[4, 9, 23], ty jsou však omezeny nedostatkem randomizace.

Přestože existuje množství údajů podporujících SAE, existuje několik studií zpochybňujících roli embolizace při poranění sleziny. Smith et al uvedli své zkušenosti z let 2000-2004, kdy 25 % jejich pacientů prodělalo SAE.[24] Zaznamenali poměrně vysokou celkovou míru selhání NOM (14 %), ale ještě vyšší míru selhání ve skupině SAE (27 %). V podobném článku ze stejného časového období Harbrecht a kolegové zaznamenali nevýznamný rozdíl v úspěšnosti NOM ve skupině SAE oproti skupině pozorované (80 % vs. 77,8 %, v tomto pořadí).[25] Duchesne et al zjistili, že SAE byla spojena se zvýšeným výskytem sepse a ARDS ve srovnání se skupinou pacientů, kteří podstoupili okamžitou splenektomii, což vyvolává obavy ohledně samotné techniky a zdůrazňuje důležitost výběru pacientů.[7] Studie výsledků poranění sleziny (SPOT) z roku 2014 rovněž zpochybňuje užitečnost SAE.[26] V této prospektivní observační multicentrické studii vyšetřovatelé nezjistili žádný významný rozdíl v počtu splenektomií s nebo bez SAE (2,5 % vs. 3,5 %).[26] Dále rozšířili aspekt využití zdrojů SAE a teoretizovali, že pokud by byla embolizace použita u 15 000 pacientů s poraněním sleziny vysokého stupně (na základě současných údajů), bylo by zachráněno pouze 274 slezin. S ohledem na náklady a logistiku SAE nemusí existovat dostatečný společenský přínos, který by ospravedlnil široké přijetí této techniky.[26] Vzhledem k těmto obavám se vyšetřovatelé domnívají, že nejlepší způsob, jak odpovědět na tuto otázku, je prostřednictvím randomizované kontrolované studie.

Splenic Blush na CT

První publikace týkající se důležitosti kontrastního zčervenání sleziny po traumatu byly publikovány v 90. letech 20. století, ale tyto zprávy byly sporadické a omezené malou velikostí vzorků.[27] Kromě toho se traumatičtí chirurgové stále potýkali s tím, co dělat u pacientů s kontrastní ruměnkou, a často chybovali na straně nějaké intervence (buď splenektomie nebo SAE).[28] V roce 2001 Omert a kolegové přezkoumali svou sérii 324 pacientů s poraněním sleziny. Došlo k 11% míře zarudnutí sleziny, ale zjistili, že ruměnec nesouvisí se selháním NOM.[28] Post et al (2013) zjistili, že pozorování mělo podobnou míru úspěšnosti NOM ve srovnání se SAE u poranění sleziny nízkého stupně.[29] Naopak Alarhayem a jeho skupina v San Antoniu zjistili, že ruměnec na CT koreloval se selháním NOM, i když na formálním angiogramu nebyla zaznamenána žádná extravazace kontrastu.[30] Nejnověji Zarzaur zkoumal účinek kontrastní ruměnky u 200 pacientů ze 17 traumatologických center.[31] Zatímco SAE byla použita u 59 % lidí, míra splenektomie byla podobná ve skupině s SAE (6,8 %) a ve skupině s pozorováním (7,6 %). Tento přehled prokázal, že kontrastní ruměnec je spojen s vysokým rizikem selhání, ale že SAE nemusí ve skutečnosti toto riziko zmírnit.[31]

Naše vlastní institucionální data ukázala, že přítomnost ruměnce korelovala s vyšším rizikem selhání NOM, ale tato data jsou omezená kvůli retrospektivní povaze. Naše instituce zřídka využívá SAE pro tupé poranění sleziny. Z tohoto důvodu se vyšetřovatelé domnívají, že naše instituce je ideální pro studium role SAE u vysoce rizikového poranění sleziny.

Inovace

Doposud byla provedena pouze jedna randomizovaná kontrolovaná studie srovnávající profylaktické SAE s pozorováním (SAE podle potřeby) u poranění sleziny vysokého stupně.[16] I když nevykazovali žádný rozdíl v četnosti splenektomie mezi skupinami, byl významný rozdíl v četnosti neplánované embolizace (29,2 % ve skupině s pozorováním oproti 1,5 % ve skupině s profylaktickou SAE). Dalším důležitým detailem je, že tato studie nezahrnovala pacienty s extravazací kontrastní látky nebo ruměncem na CT. Námi navrhovaná studie bude zahrnovat pacienty se slezinným ruměncem, protože v literatuře existuje dostatek protichůdných údajů, které odůvodňují zahrnutí této populace pacientů.

Reference:

1. Peitzman, A.B. a J.D. Richardson, Chirurgická léčba poranění pevných břišních orgánů: 50letá perspektiva z Journal of Trauma. J Trauma, 2010. 69(5): str. 1011-21.
2. Stassen, N.A., et al., Selektivní neoperativní léčba tupého poranění sleziny: směrnice východní asociace pro praxi chirurgie traumatu. J Trauma Acute Care Surg, 2012. 73(5 dodatek 4): Str. S294-300.
3. Olthof, D.C., C.H. van der Vlies a J. C. Goslings, Evidence-Based Management and Controversies in Blunt Splenic Trauma. Curr Trauma Rep, 2017. 3(1): str. 32-37.
4. Bhullar, I.S., et al., Selektivní angiografická embolizace tupých traumatických poranění sleziny u dospělých snižuje míru selhání neoperativní léčby. J Trauma Acute Care Surg, 2012. 72(5): str. 1127-34.
5. Bilello, J.F., et al., Po embo: predikce nehemoragických indikací pro splenektomii po angioembolizaci u pacientů s tupým traumatem. Trauma Surg Acute Care Open, 2018. 3(1): str. e000159.
6. Ekeh, A.P., et al., Komplikace vyplývající z embolizace slezinné tepny: přehled 11leté zkušenosti. Am J Surg, 2013. 205(3): str. 250-4; diskuze 254.
7. Duchesne, J.C., et al., Proximální angioembolizace sleziny nezlepšuje výsledky při léčbě tupých poranění sleziny ve srovnání se splenektomií: kohortová analýza. J Trauma, 2008. 65(6): str. 1346-51; diskuse 1351-3.
8. Haan, J.M., et al., Neoperační léčba tupého poranění sleziny: 5letá zkušenost. J Trauma, 2005. 58(3): str. 492-8.
9. Miller, P. R., et al., Prospektivní studie angiografie a embolizace u všech tupých poranění sleziny III. až V. stupně: míra úspěšnosti neoperativní léčby se významně zlepšila. J Am Coll Surg, 2014. 218(4): str. 644-8.
10. Sclafani, S.J., et al., Tupá poranění sleziny: nechirurgická léčba pomocí CT, arteriografie a transkatétrové arteriální embolizace slezinné tepny. Radiologie, 1991. 181(1): str. 189-96.
11. Tinkoff, G., et al., Americká asociace pro chirurgii traumatického poškození orgánů Stupnice I: slezina, játra a ledviny, ověření založené na National Trauma Data Bank. J Am Coll Surg, 2008. 207(5): str. 646-55.
12. Moore, E.E., et al., Škálování poškození orgánů: slezina a játra (revize z roku 1994). J Trauma, 1995. 38(3): str. 323-4.
13. Peitzman, A.B., et al., Tupé poranění sleziny u dospělých: Multiinstitucionální studie Východní asociace pro chirurgii traumatu. J Trauma, 2000. 49(2): str. 177-87; diskuse 187-9.
14. McIntyre, L.K., M. Schiff a G.J. Jurkovich, Selhání neoperační léčby poranění sleziny: příčiny a následky. Arch Surg, 2005. 140(6): str. 563-8; diskuse 568-9.
15. Bhangu, A., et al., Metaanalýza prediktivních faktorů a výsledků selhání neoperativní léčby tupého poranění sleziny. Zranění, 2012. 43(9): str. 1337-46.
16. Arvieux, C., et al., Vliv profylaktické embolizace na pacienty s tupým traumatem s vysokým rizikem splenektomie: Randomizovaná klinická studie. JAMA Surg, 2020.
17. Schnuriger, B., et al., Výsledky embolizace proximální versus distální slezinné tepny po traumatu: systematický přehled a metaanalýza. J Trauma, 2011. 70(1): str. 252-60.
18. Skattum, J., et al., Zachovaná funkce sleziny po angioembolizaci poranění vysokého stupně. Zranění, 2012. 43(1): str. 62-6.
19. Lee, J. T., et al., Americká společnost pro nouzovou radiologii Multicentrická studie tupého slezinného traumatu: CT a klinické nálezy. Radiologie, 2021. 299(1): str. 122-130.
20. Banerjee, A., et al., Variace centra traumatu při embolizaci slezinné tepny a záchraně sleziny: multicentrická analýza. J Trauma Acute Care Surg, 2013. 75(1): str. 69-74; diskuse 74-5.
21. Requarth, J.A., R.B. D'Agostino, Jr., a P.R. Miller, Neoperační léčba tupého poranění sleziny u dospělých s emboloterapií slezinné tepny a bez ní: metaanalýza. J Trauma, 2011. 71(4): str. 898-903; diskuze 903.
22. Sclafani, S.J.A., et al., Neoperativní záchrana slezinných poranění diagnostikovaných počítačovou tomografií – Využití angiografie pro třídění a embolizaci pro hemostázu. Journal of Trauma-Injury Infection and Critical Care, 1995. 39(5): str. 818-827.
23. Sabe, A.A., et al., Účinky embolizace slezinné tepny na neoperativní léčbu tupého poranění sleziny: 16letá zkušenost. J Trauma, 2009. 67(3): str. 565-72; diskuse 571-2.
24. Smith, H.E., et al., Embolizace slezinné tepny: Zašli jsme příliš daleko? J Trauma, 2006. 61(3): str. 541-4; diskuse 545-6.
25. Harbrecht, B.G., et al., Angiografie pro tupé poranění sleziny nezlepšuje míru úspěšnosti neoperativní léčby. J Trauma, 2007. 63(1): str. 44-9.
26. Zarzaur, B.L., et al., Studie výsledků po poranění sleziny: Multiinstitucionální studie American Association for the Surgery of Trauma. J Trauma Acute Care Surg, 2015. 79(3): str. 335-42.
27. Schurr, M.J., et al., Management of blunt splenic trauma: computed tomographic kontrast rum predikuje selhání neoperativní léčby. J Trauma, 1995. 39(3): str. 507-12; diskuse 512-3.
28. Omert, L.A., et al., Důsledky nálezu "kontrastní ruměnec" na počítačovém tomografickém skenování sleziny při traumatu. J Trauma, 2001. 51(2): str. 272-277.
29. Post, R., et al., Computed Tomography Blush and Splenic Injury: Does It Always Require Angioembolization? Am Surg, 2013. 73: str. 1089-1092.
30. Alarhayem, A.Q., et al., "Blush at first view": význam počítačové tomografie a angiografické diskrepance u pacientů s tupým poraněním břicha. Am J Surg, 2015. 210(6): str. 1104-10; diskuze 1110-1.
31. Zarzaur, B.L., et al., Přirozená historie vaskulárních abnormalit sleziny po tupém poranění: Multicentrická studie Western Trauma Association. J Trauma Acute Care Surg, 2017. 83(6): str. 999-1005.