Observatie versus embolisatie bij ernstig miltletsel: een gerandomiseerde gecontroleerde studie

Achtergrond

De milt is het meest gewonde orgaan bij patiënten die een stomp buiktrauma oplopen.[1] Het beheer van milttrauma's is de afgelopen 40 jaar aanzienlijk geëvolueerd, waarbij niet-operatief beheer (NOM) als de standaardbehandeling wordt beschouwd vanwege de afname van de morbiditeit, de kortere ziekenhuisopnameduur en het behoud van de miltfunctie.[2] Er zijn verschillende controversiële onderwerpen bij de behandeling van stompe miltletsels (BSI), maar het gebruik van embolisatie van de miltslagader (SAE) bij NOM is misschien wel de grootste. [3] Voorstanders van SAE noemen hogere slagingspercentages voor NOM en sommigen hebben zelfs gepleit dat het altijd moet worden gebruikt in de volgende situaties: 1) aanwezigheid van contrast ¨blozen¨ of extravasatie op CT of angiografie, 2) AAST Graad 3 verwondingen geassocieerd met matige hoeveelheid van hemoperitoneum, of 3) Patiënten met AAST Graad 4-5 verwondingen.[4] Deze criteria zijn nooit prospectief gevalideerd en worden simpelweg geassocieerd met een hoger risico op NOM-falen. Tegenstanders van SAE citeren dat deze invasieve benadering geen effect heeft op succesvolle observatie en dat deze gepaard gaat met hogere complicaties (miltinfarct, miltabces, problemen met de punctieplaats) in vergelijking met observatie alleen. [5-7] Er is beperkt bewijs om de beslissing over SAE versus observatie te begeleiden bij patiënten met een hoog risico op BSI. Talrijke observationele onderzoeken naar de rol van SAE bij de behandeling van miltletsel zijn gepubliceerd, maar hun bevindingen zijn niet doorslaggevend en vaak tegenstrijdig.[8, 9] Gezien het inconsistente bewijs en het ontbreken van gegevens van hoge kwaliteit om de beste praktijk te onderbouwen, is klinische evenwichtigheid bereikt en is een gerandomiseerde gecontroleerde studie die observatie vergelijkt met SAE gerechtvaardigd. Uit gegevens van onze eigen instelling is gebleken dat de aanwezigheid van een contrastblush gepaard gaat met een veel hoger NOM-uitvalpercentage (ongepubliceerde gegevens). Op basis van die bevinding veronderstellen de onderzoekers dat profylactische SAE het NOM-succes zal verbeteren bij patiënten met BSI met een hoog risico.

De hedendaagse behandeling van miltletsel

De hedendaagse behandeling van BSI begon in het midden van de jaren '80 toen de chirurgen begonnen met het publiceren van hun gegevens over NOM van milttrauma bij kinderen. De volwassen traumachirurgen begonnen deze aanpak vervolgens te gebruiken toen CT-technologie de identificatie en classificatie van solide orgaanletsels mogelijk maakte.[10] De American Association for Surgery of Trauma (AAST) ontwikkelde en valideerde vervolgens een beoordelingsschaal voor miltletsel, die een gestandaardiseerde nomenclatuur opleverde voor degenen die patiënten met BSI behandelen.[11, 12] Bovendien bleek de AAST-graad te correleren met het risico op NOM faalde en stelde instellingen ook in staat om hun milt-reddingspercentages te benchmarken. Met toegenomen succes bij NOM waren er daaropvolgende verbeteringen in andere klinische resultaten, waaronder lagere bloedtransfusiepercentages en kortere verblijfsduur.[13]

NOM brengt enkele risico's met zich mee, waarvan de belangrijkste een vertraagde miltruptuur is. Een vertraagde miltruptuur treedt meestal op binnen 72 uur en is een potentieel levensbedreigende gebeurtenis waarvoor gewoonlijk splenectomie vereist is. Falen van NOM treedt ook op vanwege aanhoudende bloedingen, een aanhoudende transfusievereiste of verergerende buikpijn die de chirurg ertoe aanzet een splenectomie uit te voeren. Sinds de komst van NOM hebben onderzoekers gewerkt aan het identificeren van de risicofactoren die samenhangen met falen. Toenemende leeftijd, hoeveelheid hemoperitoneum, mate van orgaanbeschadiging en aanwezigheid van extravasatie van contrastmiddel zijn allemaal in verband gebracht met NOM-falen. [14, 15] Hoewel geen van deze absolute contra-indicaties zijn voor NOM, worden ze door sommige instellingen gebruikt als criteria voor het gebruik van profylactische SAE in een poging om de miltredding te verbeteren.[16] Bij profylactisch gebruik wordt de miltslagader geëmboliseerd, waardoor de hoeveelheid bloed die naar de gewonde gebieden in de milt stroomt, afneemt. Een miltinfarct is niet onvermijdelijk, aangezien enige perfusie plaatsvindt door onderpandcirculatie en de immuunfunctie van de milt zelfs na embolisatie behouden blijft. Ondanks het potentiële voordeel is profylactische SAE niet algemeen aanvaard. In een retrospectief onderzoek in meerdere centra merkten Lee et al. op dat er een grote variatie was in het gebruik van SAE in traumacentra van niveau 1, variërend van 5,1% tot 33%.[19] Deze bevinding is niet onverwacht gezien het feit dat in 2012 slechts 30% van de traumacentra een schriftelijke richtlijn had voor de behandeling van miltletsel.[20] Ondanks deze problemen is NOM al meer dan 30 jaar de standaardbehandeling en momenteel ondergaat >85% van de patiënten een poging tot NOM.[2] In een recente meta-analyse is het succespercentage van NOM ~ 8,3% van alle patiënten, maar de rol van SAE bij het verbeteren van NOM-succespercentages is nog onduidelijk.

Bewijs voor en tegen SAE bij miltletsel

De chirurgen van Shock Trauma in Maryland erkenden dat extravasatie van contrastmiddel op CT een mogelijke factor was die verband hield met NOM-falen en rapporteerden hun eerste ervaring met 17 patiënten die met succes werden behandeld met profylactische SAE.[10] In 1995 publiceerden ze een grotere serie patiënten met contrastmiddelextravasatie op CT-scan. Alle patiënten ondergingen formele angiografie en degenen met extravasatie op angio ondergingen SAE. In dat artikel hadden 87 van de 90 (96,7%) patiënten een negatieve angiografie en werden ze succesvol behandeld met alleen observatie. Succesvolle NOM werd opgemerkt bij 56 van de 60 (93,3%) patiënten met een positieve angio en daaropvolgende SAE. [22] Hoewel deze artikelen bewijs leverden dat SAE nuttig zou kunnen zijn bij de behandeling van BSI-patiënten, leverden ze geen bewijs dat de ene techniek beter was dan de andere.

In een prospectieve observatiestudie in meerdere centra vergeleek Banerjee NOM-miltresultaten in centra met een hoog SAE-gebruik versus centra met een laag gebruik. Ondanks vergelijkbare patiëntkenmerken bij presentatie, werd opgemerkt dat de hoge SAE-centra een 50% lager faalpercentage van NOM hadden (respectievelijk 3,5 versus 7,6%). [20] Verschillende aanvullende onderzoeken hebben aangetoond dat de toevoeging van profylactische SAE de succespercentages van de NOM verbetert [4, 9, 23], maar deze worden beperkt door hun gebrek aan randomisatie.

Hoewel er een overvloed aan gegevens is die SAE ondersteunen, zijn er verschillende onderzoeken die de rol van embolisatie bij miltletsel in twijfel trekken. Smith, et al. rapporteerden hun ervaring van 2000-2004 toen 25% van hun patiënten SAE ondergingen.[24] Ze constateerden een vrij hoog algemeen NOM-uitvalpercentage (14%), maar een nog hoger uitvalpercentage in de SAE-groep (27%). In een soortgelijk artikel uit dezelfde periode merkten Harbrecht en collega's een onbeduidend verschil op in het succes van NOM in de SAE-groep versus de observatiegroep (respectievelijk 80% versus 77,8%). [25] Duchesne, et al. ontdekten dat SAE geassocieerd was met verhoogde sepsis- en ARDS-percentages in vergelijking met een groep patiënten die onmiddellijke splenectomie ondergingen, wat aanleiding geeft tot bezorgdheid over de techniek zelf en het belang van patiëntenselectie benadrukt.[7] Het onderzoek naar de uitkomsten van miltletsel (SPOT) uit 2014 roept ook vraagtekens op bij het nut van SAE.[26] In deze prospectieve observationele multi-center studie vonden de onderzoekers geen significant verschil in splenectomiepercentages met of zonder SAE (2,5% versus 3,5%).[26] Ze breidden het aspect van het gebruik van hulpbronnen van SAE verder uit en theoretiseerden dat als embolisatie zou worden toegepast bij de 15.000 patiënten met ernstig miltletsel (op basis van de huidige gegevens), slechts 274 milten zouden worden gered. Gezien de kosten en logistiek van SAE, is er misschien niet genoeg maatschappelijk voordeel om een ​​brede acceptatie van deze techniek te rechtvaardigen.[26] Gezien deze zorgen zijn de onderzoekers van mening dat de beste manier om deze vraag te beantwoorden een gerandomiseerde gecontroleerde studie is.

Milt Blush op CT

De eerste publicaties over het belang van miltcontrast blozen na een trauma werden gepubliceerd in de jaren 1990, maar deze rapporten waren sporadisch en beperkt door kleine steekproeven.[27] Bovendien worstelden traumachirurgen nog steeds met wat ze moesten doen bij patiënten met een contrasterende blos en kozen ze vaak voor een interventie (splenectomie of SAE).[28] In 2001 beoordeelden Omert en collega's hun reeks van 324 patiënten met miltletsel. Er was een percentage van milt-blos van 11%, maar ze ontdekten dat een blos niet geassocieerd was met NOM-falen. Post et al (2013) ontdekten dat observatie een vergelijkbare mate van succesvolle NOM had in vergelijking met SAE bij laaggradige miltletsels. [29] Omgekeerd ontdekten Alarhayem en zijn groep in San Antonio dat blozen op CT correleerde met NOM-falen, zelfs als er geen extravasatie van het contrastmiddel werd opgemerkt op een formeel angiogram.[30] Onlangs onderzocht Zarzaur het effect van een contrasterende blos bij 200 patiënten uit 17 traumacentra.[31] Hoewel SAE bij 59% van de mensen werd gebruikt, was het splenectomiepercentage vergelijkbaar tussen de SAE-groep (6,8%) en de observatiegroep (7,6%). Deze beoordeling toonde aan dat een contrasterende blos gepaard gaat met een hoog risico op falen, maar dat SAE dat risico mogelijk niet vermindert.

Onze eigen institutionele gegevens hebben aangetoond dat de aanwezigheid van een blos correleerde met een hoger risico op NOM-falen, maar deze gegevens zijn beperkt vanwege het retrospectieve karakter. Onze instelling maakt zelden gebruik van SAE voor stomp miltletsel. Om deze reden zijn de onderzoekers van mening dat onze instelling ideaal is om de rol van SAE bij miltletsel met een hoog risico te bestuderen.

Innovatie

Tot op heden is er slechts één gerandomiseerde gecontroleerde studie geweest waarin profylactische SAE werd vergeleken met observatie (SAE indien nodig) bij hoogwaardige miltletsels.[16] Hoewel ze geen verschil vertoonden in splenectomiepercentages tussen groepen, was er een significant verschil in het percentage ongeplande embolisatie (29,2% in de observatiegroep versus 1,5% in de profylactische SAE-groep). Een ander belangrijk detail is dat deze studie geen patiënten omvatte met extravasatie van contrastmiddel of blozen op CT. Onze voorgestelde studie zal patiënten met een miltblos omvatten omdat er genoeg tegenstrijdige gegevens in de literatuur zijn om opname van deze patiëntenpopulatie te rechtvaardigen.

Referenties:

1. Peitzman, AB en JD Richardson, Chirurgische behandeling van verwondingen aan de vaste buikorganen: een perspectief van 50 jaar uit het Journal of Trauma. J Trauma, 2010. 69(5): p. 1011-21.
2. Stassen, NA, et al., Selective nonoperative management of stomp miltletsel: een richtlijn voor praktijkmanagement van de Eastern Association for the Surgery of Trauma. J Trauma Acute Care Surg, 2012. 73(5 suppl 4): p. S294-300.
3. Olthof, D.C., C.H. van der Vlies en JC Goslings, Evidence-Based Management and Controverses in Blunt Splenic Trauma. Curr Traumavertegenwoordiger, 2017. 3(1): p. 32-37.
4. Bhullar, I.S., et al., Selectieve angiografische embolisatie van stompe traumatische letsels van de milt bij volwassenen vermindert het aantal mislukkingen van niet-operatieve behandeling. J Trauma Acute Care Surg, 2012. 72(5): p. 1127-34.
5. Bilello, J.F., et al., Na de embo: voorspellen van niet-hemorragische indicaties voor splenectomie na angio-embolisatie bij patiënten met stomp trauma. Trauma Surg Acute Zorg Open, 2018. 3(1): p. e000159.
6. Ekeh, A.P., et al., Complicaties als gevolg van embolisatie van de miltslagader: een overzicht van een ervaring van 11 jaar. Ben J Surg, 2013. 205(3): p. 250-4; discussie 254.
7. Duchesne, J.C., et al., Proximale milt-angio-embolisatie verbetert de resultaten niet bij de behandeling van stompe miltletsels in vergelijking met splenectomie: een cohortanalyse. J Trauma, 2008. 65(6): p. 1346-51; discussie 1351-3.
8. Haan, JM, et al., Niet-operatief beheer van stompe miltletsel: een ervaring van 5 jaar. J Trauma, 2005. 58(3): p. 492-8.
9. Miller, P.R., et al., Prospectief onderzoek naar angiografie en embolisatie voor alle graad III tot V stompe miltletsels: het slagingspercentage van niet-operatieve behandeling is aanzienlijk verbeterd. J Am Coll Surg, 2014. 218(4): p. 644-8.
10. Sclafani, SJ, et al., Stompe miltletsels: niet-chirurgische behandeling met CT, arteriografie en transkatheter arteriële embolisatie van de miltslagader. Radiologie, 1991. 181(1): p. 189-96.
11. Tinkoff, G., et al., American Association for the Surgery of Trauma Organ Injury Scale I: milt, lever en nier, validatie gebaseerd op de National Trauma Data Bank. J Am Coll Surg, 2008. 207(5): p. 646-55.
12. Moore, E.E., et al., Schaling van orgaanletsel: milt en lever (herziening van 1994). J Trauma, 1995. 38(3): p. 323-4.
13. Peitzman, AB, et al., Stompe miltbeschadiging bij volwassenen: multi-institutionele studie van de Eastern Association for the Surgery of Trauma. J Trauma, 2000. 49(2): p. 177-87; discussie 187-9.
14. McIntyre, L.K., M. Schiff en G.J. Jurkovich, Falen van niet-operatief beheer van miltletsels: oorzaken en gevolgen. Boog Surg, 2005. 140(6): p. 563-8; discussie 568-9.
15. Bhangu, A., et al., Meta-analyse van voorspellende factoren en uitkomsten voor het falen van niet-operatief beheer van stomp milttrauma. Blessure, 2012. 43(9): p. 1337-46.
16. Arvieux, C., et al., Effect van profylactische embolisatie op patiënten met een stomp trauma met een hoog risico op splenectomie: een gerandomiseerde klinische studie. JAMA Surg, 2020.
17. Schnuriger, B., et al., Resultaten van proximale versus distale embolisatie van de miltslagader na trauma: een systematische review en meta-analyse. J Trauma, 2011. 70(1): p. 252-60.
18. Skattum, J., et al., Bewaarde miltfunctie na angio-embolisatie van hooggradig letsel. Blessure, 2012. 43(1): p. 62-6.
19. Lee, JT, et al., American Society of Emergency Radiology Multicenter Blunt Splenic Trauma Study: CT and Clinical Findings. Radiologie, 2021. 299(1): p. 122-130.
20. Banerjee, A., et al., Traumacentrumvariatie bij embolisatie van de miltslagader en miltberging: een multicenteranalyse. J Trauma Acute Care Surg, 2013. 75(1): p. 69-74; discussie 74-5.
21. Requarth, JA, RB D'Agostino, Jr., en PR Miller, niet-operatief beheer van stomp miltletsel bij volwassenen met en zonder embolotherapie van de miltslagader: een meta-analyse. J Trauma, 2011. 71(4): p. 898-903; discussie 903.
22. Sclafani, SJA, et al., Niet-operatieve berging van computertomografie-gediagnosticeerde miltletsels - Gebruik van angiografie voor triage en embolisatie voor hemostase. Journal of Trauma-Injury Infection and Critical Care, 1995. 39(5): p. 818-827.
23. Sabe, A.A., et al., De effecten van embolisatie van de miltslagader op niet-operatieve behandeling van stomp miltletsel: een ervaring van 16 jaar. J Trauma, 2009. 67(3): p. 565-72; discussie 571-2.
24. Smith, H.E., et al., Miltarterie-embolisatie: zijn we te ver gegaan? J Trauma, 2006. 61(3): p. 541-4; discussie 545-6.
25. Harbrecht, B.G., et al., Angiografie voor stomp milttrauma verbetert het slagingspercentage van niet-operatieve behandeling niet. J Trauma, 2007. 63(1): p. 44-9.
26. Zarzaur, B.L., et al., Het onderzoek naar de uitkomsten van miltletsel: een multi-institutionele studie van een American Association for the Surgery of Trauma. J Trauma Acute Care Surg, 2015. 79(3): p. 335-42.
27. Schurr, M.J., et al., Management van stomp milttrauma: computertomografische contrastblozen voorspelt falen van niet-operatief management. J Trauma, 1995. 39(3): p. 507-12; discussie 512-3.
28. Omert, L.A., et al., Implicaties van de "contrastbloos"-bevinding op computertomografische scan van de milt bij trauma. J Trauma, 2001. 51(2): p. 272-277.
29. Post, R., et al., Computed Tomography Blush and Milt Injury: is er altijd angio-embolisatie nodig? Ben Surg, 2013. 73: p. 1089-1092.
30. Alarhayem, A.Q., et al., "Blush at first sight": betekenis van computertomografische en angiografische discrepantie bij patiënten met stomp abdominaal trauma. Ben J Surg, 2015. 210(6): p. 1104-10; discussie 1110-1.
31. Zarzaur, B.L., et al., Natuurlijke geschiedenis van vasculaire afwijkingen in de milt na stomp letsel: een multicenter-onderzoek van de Western Trauma Association. J Trauma Acute Care Surg, 2017. 83(6): p. 999-1005.