Osservazione contro embolizzazione nella grave lesione splenica: uno studio controllato randomizzato

Sfondo

La milza è l'organo più comunemente danneggiato nei pazienti che subiscono traumi addominali chiusi.[1] La gestione del trauma splenico si è evoluta in modo significativo negli ultimi 40 anni, con la gestione non operatoria (NOM) considerata lo standard di cura a causa della diminuzione della morbilità, della minore durata dell'ospedalizzazione e della conservazione della funzione splenica.[2] Esistono diversi argomenti controversi nella gestione delle lesioni spleniche chiuse (BSI), ma l'utilizzo dell'embolizzazione dell'arteria splenica (SAE) nella NOM è forse il più importante.[3] I fautori della SAE citano percentuali di successo più elevate per la NOM e alcuni hanno persino sostenuto che dovrebbe essere sempre utilizzata nelle seguenti situazioni: 1) presenza di "rossore" o stravaso di contrasto alla TC o all'angiografia, 2) lesioni di grado 3 AAST associate a quantità moderata di emoperitoneo, o 3) Pazienti con lesioni di Grado 4-5 AAST.[4] Questi criteri non sono mai stati convalidati in modo prospettico e sono semplicemente associati a un rischio più elevato di fallimento del NOM. Gli oppositori della SAE affermano che questo approccio invasivo non ha alcun effetto sull'osservazione riuscita e che è associato a tassi di complicanze più elevati (infarto splenico, ascesso splenico, problemi al sito di puntura) rispetto alla sola osservazione.[5-7] Esistono prove limitate per guidare la decisione in merito a SAE rispetto all'osservazione in pazienti che presentano BSI ad alto rischio. Sono stati pubblicati numerosi studi osservazionali sul ruolo del SAE nella gestione delle lesioni spleniche, ma i loro risultati sono inconcludenti e spesso contraddittori.[8, 9] Considerando le prove incoerenti e la mancanza di dati di alta qualità per informare la migliore pratica, l'equilibrio clinico è raggiunto ed è giustificato uno studio controllato randomizzato che confronta l'osservazione con l'SAE. I dati della nostra istituzione hanno dimostrato che la presenza di un blush di contrasto è associata a un tasso di fallimento NOM molto più elevato (dati non pubblicati). Sulla base di questa scoperta, i ricercatori ipotizzano che la SAE profilattica migliorerà il successo del NOM nei pazienti con BSI ad alto rischio.

La gestione contemporanea della lesione splenica

La gestione contemporanea delle BSI iniziò a metà degli anni '80, quando i chirurghi iniziarono a pubblicare i loro dati sulla NOM del trauma splenico nei bambini. Successivamente, i chirurghi specializzati in traumatologia degli adulti hanno iniziato a utilizzare questo approccio quando la tecnologia TC ha consentito l'identificazione e la classificazione delle lesioni degli organi solidi.[10] L'American Association for Surgery of Trauma (AAST) ha sviluppato e successivamente convalidato una scala di classificazione delle lesioni spleniche, che ha fornito una nomenclatura standardizzata per coloro che trattano pazienti con BSI.[11, 12] Inoltre, è stato dimostrato che il grado AAST è correlato al rischio di fallimento del NOM e ha anche permesso alle istituzioni di confrontare i loro tassi di recupero della milza. Con l'aumento del successo nella NOM ci sono stati successivi miglioramenti in altri esiti clinici, tra cui minori tassi di trasfusioni di sangue e minore durata della degenza.[13]

NOM comporta alcuni rischi, il più significativo dei quali è la rottura ritardata della milza. In genere si verifica entro 72 ore, la rottura ritardata della milza è un evento potenzialmente pericoloso per la vita che di solito richiede la splenectomia.[14] Il fallimento del NOM si verifica anche a causa di sanguinamento persistente, necessità di trasfusioni in corso o peggioramento del dolore addominale che spinge il chirurgo a eseguire una splenectomia. Dall'avvento del NOM, i ricercatori hanno lavorato per identificare i fattori di rischio associati al fallimento. L'aumento dell'età, la quantità di emoperitoneo, il grado di lesione d'organo e la presenza di stravaso di mezzo di contrasto sono stati tutti associati al fallimento del NOM.[14, 15] Sebbene nessuna di queste sia controindicazioni assolute alla NOM, sono utilizzate da alcune istituzioni come criteri per cui utilizzare la profilassi SAE nel tentativo di migliorare il salvataggio splenico.[16] Quando viene impiegata in modo profilattico, l'arteria splenica viene embolizzata, il che riduce la quantità di sangue che scorre verso le aree lese all'interno della milza.[17] L'infarto splenico non è inevitabile poiché una certa perfusione avviene attraverso la circolazione collaterale e la funzione immunitaria splenica viene mantenuta anche dopo l'embolizzazione.[18] Nonostante il potenziale beneficio, la SAE profilattica non è stata universalmente adottata. In uno studio retrospettivo multicentrico, Lee et al hanno notato che c'era un'ampia variazione nell'utilizzo di SAE nei centri traumatologici di livello 1, che andavano dal 5,1% al 33%.[19] Questa scoperta non è inaspettata considerando che, nel 2012, solo il 30% dei centri traumatologici aveva una linea guida scritta per la gestione del danno splenico.[20] Nonostante questi problemi, il NOM è stato lo standard di cura per più di 30 anni e attualmente >85% dei pazienti viene sottoposto a un tentativo di NOM.[2] In una recente meta-analisi, il tasso di successo del NOM è di circa l'8,3% di tutti i pazienti, ma il ruolo del SAE nel migliorare i tassi di successo del NOM non è ancora chiaro.[21]

Prove a favore e contro SAE nella lesione splenica

Riconoscendo che lo stravaso con mezzo di contrasto alla TC era un potenziale fattore associato al fallimento del NOM, i chirurghi dello Shock Trauma nel Maryland hanno riportato la loro esperienza iniziale con 17 pazienti che erano stati gestiti con successo con SAE profilattico.[10] Nel 1995 hanno pubblicato una serie più ampia di pazienti con stravaso di contrasto alla TAC. Tutti i pazienti sono stati sottoposti ad angiografia formale e quelli con stravaso all'angiografia sono stati sottoposti a SAE.[22] In quel documento, 87 pazienti su 90 (96,7%) avevano un'angiografia negativa e sono stati gestiti con successo con la sola osservazione. Il successo del NOM è stato osservato in 56 su 60 (93,3%) pazienti con angio positivo e successivo SAE.[22] Mentre questi documenti hanno fornito prove che SAE potrebbe essere utile nella gestione dei pazienti con BSI, non hanno fornito prove che una tecnica fosse migliore dell'altra.

In uno studio osservazionale prospettico multicentrico, Banerjee ha confrontato gli esiti splenici NOM nei centri ad alto utilizzo di SAE rispetto ai centri a basso utilizzo. Nonostante le caratteristiche simili dei pazienti alla presentazione, è stato notato che i centri ad alto SAE hanno un tasso di fallimento del NOM inferiore del 50% (3,5 vs 7,6%, rispettivamente).[20] Diversi studi aggiuntivi hanno dimostrato che l'aggiunta di SAE profilattico migliora i tassi di successo NOM[4, 9, 23] ma questi sono limitati dalla loro mancanza di randomizzazione.

Mentre vi è abbondanza di dati a supporto della SAE, ci sono diversi studi che mettono in dubbio il ruolo dell'embolizzazione nella lesione splenica. Smith, et al. hanno riportato la loro esperienza dal 2000 al 2004, quando il 25% dei loro pazienti è stato sottoposto a SAE.[24] Hanno notato un tasso di fallimento complessivo NOM piuttosto elevato (14%) ma un tasso di fallimento ancora più elevato nel gruppo SAE (27%). In un documento simile dello stesso periodo, Harbrecht e colleghi hanno notato una differenza insignificante nel successo del NOM nel gruppo SAE rispetto al gruppo di osservazione (80% vs 77,8%, rispettivamente).[25] Duchesne, et al. hanno scoperto che la SAE era associata a un aumento dei tassi di sepsi e ARDS rispetto a un gruppo di pazienti sottoposti a splenectomia immediata, il che solleva preoccupazioni sulla tecnica stessa e sottolinea l'importanza della selezione dei pazienti.[7] Anche lo studio sugli esiti della lesione splenica (SPOT) del 2014 mette in discussione l'utilità del SAE.[26] In questo studio multicentrico prospettico osservazionale, i ricercatori non hanno riscontrato differenze significative nei tassi di splenectomia con o senza SAE (2,5% vs 3,5%).[26] Hanno ulteriormente ampliato l'aspetto dell'utilizzo delle risorse della SAE e hanno teorizzato che se l'embolizzazione fosse impiegata nei 15.000 pazienti con lesioni spleniche di alto grado (sulla base dei dati attuali) solo 274 milze sarebbero state salvate. Considerando il costo e la logistica del SAE, potrebbe non esserci un vantaggio sociale sufficiente per giustificare l'adozione diffusa di questa tecnica.[26] Date queste preoccupazioni, i ricercatori ritengono che il modo migliore per rispondere a questa domanda sia attraverso uno studio controllato randomizzato.

Blush splenico su CT

Le prime pubblicazioni riguardanti l'importanza del contrasto splenico dopo il trauma sono state pubblicate negli anni '90, ma questi rapporti erano sporadici e limitati da campioni di piccole dimensioni.[27] Inoltre, i chirurghi traumatologici erano ancora alle prese con cosa fare nei pazienti con un rossore da contrasto e spesso sbagliavano sul lato di qualche intervento (splenectomia o SAE).[28] Nel 2001, Omert e colleghi hanno rivisto la loro serie di 324 pazienti con lesioni spleniche. C'era un tasso dell'11% di rossore splenico, ma hanno scoperto che un rossore non era associato al fallimento del NOM.[28] Post et al (2013) hanno scoperto che l'osservazione aveva un tasso simile di NOM di successo rispetto al SAE nelle lesioni spleniche di basso grado.[29] Al contrario, Alarhayem e il suo gruppo a San Antonio hanno scoperto che il rossore alla TC era correlato al fallimento del NOM anche se non si notava stravaso di contrasto all'angiogramma formale.[30] Più di recente, Zarzaur ha esplorato l'effetto di un blush a contrasto su 200 pazienti di 17 centri traumatologici.[31] Mentre il SAE è stato utilizzato nel 59% delle persone, il tasso di splenectomia era simile tra il gruppo SAE (6,8%) e il gruppo di osservazione (7,6%). Questa revisione ha dimostrato che un blush di contrasto è associato a un alto rischio di fallimento, ma che il SAE potrebbe non mitigare effettivamente tale rischio.[31]

I nostri dati istituzionali hanno dimostrato che la presenza di un rossore era correlata a un rischio più elevato di fallimento del NOM, ma questi dati sono limitati a causa della natura retrospettiva. La nostra istituzione impiega raramente SAE per lesioni spleniche chiuse. Per questo motivo, i ricercatori ritengono che la nostra istituzione sia l'ideale per studiare il ruolo del SAE nella lesione splenica ad alto rischio.

Innovazione

Ad oggi esiste un solo studio controllato randomizzato che confronta la profilassi SAE con l'osservazione (SAE se necessario) nelle lesioni spleniche di alto grado.[16] Mentre non hanno mostrato differenze nei tassi di splenectomia tra i gruppi, c'era una differenza significativa nel tasso di embolizzazione non pianificata (29,2% nel gruppo di osservazione vs 1,5% nel gruppo profilattico SAE). Un altro dettaglio importante è che questo studio non ha incluso pazienti con stravaso di contrasto o rossore alla TC. Il nostro studio proposto includerà pazienti con arrossamento splenico perché ci sono abbastanza dati contrastanti in letteratura per giustificare l'inclusione di questa popolazione di pazienti.

Riferimenti:

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